Mês: maio 2011

Artigo de Revisão
Ecocardiografia sob Estresse Físico – Experiência Clínica e Ecocardiográ-
fica de uma Década
Exercise Echocardiography – A Decade of Clinic and Echocardiographic Experience
Joselina Luzia Menezes Oliveira
1
, José Augusto Soares Barreto Filho
2
, Gustavo Porto Oliveira
3
, Antonio
Carlos Sobral Sousa
4
RESUMO
A ecocardiografia sob estresse (EE) constitui-se em uma metodologia versátil, de baixo custo e de boa acurácia, para diagnóstico e estratificação de risco da doença arterial coronariana (DAC). Entre os agentes provocadores de estresse cardiovascular, o esforço físico é o de
primeira escolha para indivíduos com capacidade física preservada, por provocar maior aumento do inotropismo e do duplo produto, por
fornecer informações fisiológicas sobre a presença, localização e extensão da isquemia, pelo comportamento do paciente no esforço físico
e pela resposta do espessamento regional da parede ventricular. A ecocardiografia sob estresse físico (EF) pode ser realizada em bicicleta
(BER) ou esteira ergométrica (EER). Na maioria dos serviços de EF, se o objetivo do exame é apenas analisar alteração segmentar das paredes do ventrículo esquerdo (VE), a EER é mais utilizada. Se as informações do Doppler são necessárias e, quando é imperioso o estudo
das alterações regionais no pico do esforço, utiliza-se a BER. Em nosso serviço, temos 7.359 exames realizados em EER e 312 em BER.
Por se tratar de uma ferramenta muito segura e exequível, vários estudos de indicações emergentes têm sido publicados. Seu uso, na avaliação de valvopatias, da disfunção diastólica, da hipertensão pulmonar, do bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, entre outras, tem
ajudado sobremaneira ao clínico, principalmente, nos casos que merecem debates nas tomadas de decisões. Portanto, a EF tem poupado,
não somente recursos, mas também vidas dos portadores de DAC e de outras doenças cardiovasculares.

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Publicação nacional defendendo o ecostress com esforço…
E faça-se a luz!!!!

Outcomes and Survival with Aortic Valve Replacement Compared with Medical Therapy in Patients with Low-, Moderate-, and Severe-Gradient Severe Aortic Stenosis and Normal Left Ventricular Ejection Fraction
Belkin, Robert N. M.D., F.A.C.C.1; Khalique, Omar M.D.1; Aronow, Wilbert S. M.D., F.A.C.C., F.A.H.A.1; Ahn, Chul Ph.D.2; Sharma, Mala M.D.1

Abstract

Background: This study determined outcomes and survival with aortic valve replacement (AVR) versus medical therapy in patients with normal left ventricular ejection fraction (LVEF) with severely reduced aortic valve areas (AVA) but nonsevere mean gradients.

Methods: We identified 248 aortic stenosis (AS) patients with LVEF >= 50% and echocardiographic AVA < 1.0 cm2. Group 1 had low-gradient: 40 mm).

Results: There were 94, 87, and 67 patients in groups 1, 2, and 3. Incidence of death in groups 1, 2, and 3 were 55%, 39%, and 39% (P not significant). Incidence of AVR in groups 1, 2, and 3 were 23%, 53%, and 49% (P < 0.0001 for group 1 vs. 2; P = 0.0003 for group 1 vs. group 3). Incidence of AVR or death was 71%, 77%, and 76% (P not significant). AVR (hazard ratio = 0.30; 95% CI, 0.18, 0.51; P < 0.0001) and mitral annular calcification (hazard ratio = 2.33; 95% CI, 1.40, 3.88; P = 0.001) were independently associated with time to mortality. Kaplan–Meier curves for time to death did not differ significantly among the three groups. Kaplan–Meier survival curves for patients with and without AVR showed patients in all three groups who underwent AVR had significantly greater survival.

Conclusion: Among patients with normal LVEF and AVA < 1.0 cm2, overall survival does not differ among those with low-, moderate-, or severe-aortic valve gradients. Survival is significantly improved with AVR, regardless of gradient. (Echocardiography 2011;28:378–387)

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Esse negócio de estenose aórtica severa com função ventricular normal e gradiente baixo é de fundir a cabeça não?
Mas pensando bem, faz sentido…
Ou não!

A revista Forbes publicou a lista dos mais ricos do mundo.
12 novos bilionários brasileiros foram incluídos na listas.
Adivinhem quem é dono de planos de saúde no Brasil?
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Na lista dos maiores planos de saúde nacional, o maior pertence a um banco e publicou lucros no setor de saúde de 38% no ano retrasado.
Lucros de 8 a 12% são ótimos no mercado nacional. Mas essa gera 38%…
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A segunda maior operadora do Brasil pertence a um fundo de investimentos.
Funciona assim:
Dois resultados financeiros ruins seguidos e trocam o presidente da empresa.
Nenhuma pesquisa de satisfação dos médicos executores é divulgada nas reuniões de acionistas…
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O terceiro maior plano é um milagre brasileiro. Saído do subúrbio do Rio, juntou 4 bilhões de dólares gerindo planos de saúde.
Abriu o capital da empresa na bolsa e captou 500 milhões.
Nas pesquisas com os médicos, é sempre a mais citada nas reclamações…
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O que os sábios da SDE não entendem é que em uma equação com 3 elementos:
Usuários dos planos de saúde
Médico que realiza o atendimento
Planos de saúde
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O usuário paga caro e o médico recebe pouco, então o plano de saúde está ficando com uma parte indevida!
Veja a lista de bilionários e encontrará o dinheiro que falta!!!!
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Os médicos não querem elevar os preços dos planos, só querem receber um pouco a mais, tirando do lucro do empresário.
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Uma semana de paralisação na primeira semana cheia de Agosto.
Não precisamos do conselho de medicina para nos organizar.
Temos os blogs, Facebook e Twitter.

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Médicos não podem fazer uma tabela de preços mínimos para exigir dos convênios.
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Médicos não podem ser organizados por suas entidades representativas para melhorarem os pagamentos recebidos.
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Quando médicos se juntam por melhores pagamentos, isso representa acordo lesivo ao consumidor.
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Essa foram as manchetes da semana, dominadas pelas sábias decisões da Secretaria de direito econômico (Who?).
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Deu me uma saudade repentina dos tempos de Stalin e a ditadura russa.
Lá tudo era às claras.
Todos deviam padecer em benefício da maioria. As classes profissionais serviam ao proletariado!
E eu achava justo!
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No novo Brasil, o proletariado é diferente, é formado por um conselho de empresários e toma decisões favoráveis ao “mercado”.
Esse mercado pode ser de apenas alguns poucos donos de planos de saúde…
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Agora, devemos recorrer ao CADE.
Algum de vocês já viu quem são os membros dessa entidade?
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Megaempresários, que têm médicos particulares. Particulares mesmo, que vão de maleta às mansões para medir discretas febres…
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O mesmo CADE que permitiu que 70% do mercado de cervejas fosse de uma única empresa.
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Que beleza!
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Outcome of Patients With Low-Gradient “Severe” Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction
Methods and Results— Outcome in patients with low-gradient “severe” aortic stenosis was compared with outcome in patients with moderate stenosis (aortic valve area 1.0 to 1.5 cm2; mean gradient 25 to 40 mm Hg). The primary end point of aortic valve events included death from cardiovascular causes, aortic valve replacement, and heart failure due to aortic stenosis. Secondary end points were major cardiovascular events and cardiovascular death. In 1525 asymptomatic patients (mean age, 67±10 years; ejection fraction, 55%), baseline echocardiography revealed low-gradient severe stenosis in 435 patients (29%) and moderate stenosis in 184 (12%). Left ventricular mass was lower in patients with low-gradient severe stenosis than in those with moderate stenosis (182±64 versus 212±68 g; P<0.01). During 46 months of follow-up, aortic valve events occurred in 48.5% versus 44.6%, respectively (P=0.37; major cardiovascular events, 50.9% versus 48.5%, P=0.58; cardiovascular death, 7.8% versus 4.9%, P=0.19). Low-gradient severe stenosis patients with reduced stroke volume index (35 mL/m2; n=223) had aortic valve events comparable to those in patients with normal stroke volume index (46.2% versus 50.9%; P=0.53). . Conclusions— Patients with low-gradient "severe" aortic stenosis and normal ejection fraction have an outcome similar to that in patients with moderate stenosis………………………………………………………………………………………….. . . . . Opa, espere um pouco.
Não era alegado que a fração de ejeção baixa com gradiente baixo tinha prognóstico ruim e nem deveria ser operado????
Pra variar, colocam pacientes diferentes no mesmo grupo e cada estudo dá uma diretriz diferente!
Moral da história:
Antes de recusar a cirurgia para seu paciente, estude-o melhor.
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Circulation. 2011;123:887-895

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O mistério das estenose aórticas acentuadas com gradientes baixos intrigam os pesquisadores.
Dado o princípio do fluxo= área x velocidade, a diminuição da área na estenose aórtica implicaria em aumento da velocidade , ou no caso da aorta, da integral da velocidade(VTI).
Então uma redução da área de 50% levaria a aumento da VTI que levaria a constatação ao Doppler + Bernoulli de gradientes elevados.
Caso não ocorra o aumento do VTI, e a freqüência seja a mesma, o débito cairá.
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Situações de baixo débito costumam ser temporárias. O fluxo cerebral deve ser mantido pois o estado de consciência é o maior determinante de sobrevivência.
Então, tudo é sacrificado para manter o débito cerebral.
Em situações agudas, vemos o redirecionamento da circulação de extremidades e vísceras para manter a perfusão cerebral.
Cronicamente, essa redistribuição tende a se desfazer, mas o fluxo cerebral nunca pode cair.
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Então, na estenose aórtica grave, algo têm que ser feito para manter o débito.
Pode ser o aumento da freqüência, que corrigirá o débito por minuto. Mas o aumento da freqüência tem como conseqüência aumentar os gradientes médio e máximo.
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Como vive o paciente com déficit contrátil tão grave que não consegue gerar gradiente? Supostamente, o débito cardíaco seria cronicamente baixo nesses casos.
No fluxo da carótida interna, há um componente sistólico e outro diastólico, mantendo o VTI elevado. Caso o componente sistólico caia, por falência de geração de pulso na saída da aorta, uma solução é aumentar o componente diastólico para equilibrar o débito.
A maneira de fazê-lo, cronicamente, é elevar a pressão diastólica na aorta.
Caso isso seja feito, resolve-se o problema do débito sem precisar elevar o gradiente na aorta.
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Como o gradiente ao Doppler é o gradiente instantâneo, caso a pressão diastólica suba sem uma elevação na sistólica, o gradiente cai sem, necessariamente, cair o débito cerebral.
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Isso poderia responder parte do mistério.

Valvuloarterial impedance does not improve risk stratification in low-ejection fraction, low-gradient aortic stenosis: results from a multicentre study
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Eur J Echocardiogr (2011) 12 (5): 358-363.
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In the total population, Zva(Valvuloarterial impedance) was not predictive of long-term mortality. In the 128 patients who underwent aortic valve replacement, Zva was not predictive of operative death and of long-term mortality.
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Conclusions Increased Zva is related to low LVEF and more frequent CR on DSE in LEF/LGAS. However, Zva did not allow an accurate distinction between true and pseudo-severe AS and failed to predict operative and long-term mortality after aortic valve replacement, in LEF/LGAS.
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Com o aumento de casos de estenose aórtica em pacientes idosos e com fração de ajeção reduzida, a discussão acima toma corpo em várias revistas.
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Em nosso meio, essa discussão ainda não encontra uma platéia grande.

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