1- Enfermarias: Não faz sentido fazer um exame convencional com sedação quando a dúvida é pontual

2- Pronto Socorro: Exame rápido e confiável para cardio versão ou suspeita de dissecção da Aorta ascendente
Endocardite pode ser avaliada nos dois cenários

3- UTI coronária: Trombos intracavitários, lesão de tronco esquerdo e proximal direita, aorta bivalvulada e abcesso para valvar

4- Clínica cardiológica: Descartar tendão anômalo com diagnóstico equivocado de hipertrofia septal assimétrica, bivalvulada aortica em janela inadequada, FOP, CIA, CIV pequeno e muitos outros diagnósticos
Quem paga a conta?

Hospital SUS economizaria em exames mais caros ou internação de casos sem gravidade

Hospitais particulares economizariam exames de alto custo que ocupam as máquinas que poderiam fazer outros exames mais rápidos

Clínicas privadas poderiam resolver 99% das dúvidas dentro das suas capacidades

Mulher jovem com insuficiência primária moderada

Esperar ou intervir?

Assintomática

Intervir!!!

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/echo.15917

O estudo “Increased preload and echocardiographic assessment of diastolic function”, publicado em 2024 por Taraldsen et al., investigou como o aumento da pré-carga (volume de enchimento do ventrículo esquerdo) modifica os parâmetros ecocardiográficos da função diastólica, especialmente a relação E/e’, em indivíduos normais e em pacientes com doença cardíaca.

Objetivo

Os autores partiram da hipótese de que o aumento da pré-carga elevaria a relação E/e’, mas que esse efeito poderia ser diferente em pessoas com pressão de enchimento ventricular esquerda (LVFP) normal e elevada.

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Como o estudo foi realizado

Foram incluídos 129 participantes, provenientes de dois grupos:

• 82 indivíduos receberam infusão de 2 litros de solução salina para aumentar a pré-carga.
• 47 pacientes em hemodiálise foram estudados antes e depois da diálise, aproveitando a grande variação do volume intravascular.

O ecocardiograma foi realizado imediatamente antes e depois da alteração da pré-carga. Os pacientes foram classificados em:

• Pressão de enchimento normal (98 pacientes)
• Pressão de enchimento elevada (31 pacientes)

A classificação foi baseada principalmente nos valores de E/e’.

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Principais resultados

1. Pacientes com pressão de enchimento normal

Quando o volume aumentou:

• a velocidade E aumentou;
• a velocidade e’ também aumentou;
• como ambas aumentaram de forma semelhante, o E/e’ praticamente não mudou.

Resultado:

➡️ O E/e’ permaneceu estável, apesar do aumento da pré-carga.

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2. Pacientes com pressão de enchimento elevada

Neste grupo ocorreu algo completamente diferente.

Após aumento da pré-carga:

• a velocidade E aumentou bastante;
• a velocidade e’ praticamente não mudou;
• consequentemente, o E/e’ aumentou significativamente.

Os autores chamaram atenção para um e’ “fixo”, que não consegue aumentar diante do maior enchimento ventricular. Isso sugere perda da reserva de relaxamento miocárdico.

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Interpretação fisiológica

Este talvez seja o aspecto mais importante do artigo.

Em um coração normal:

• quando chega mais sangue ao ventrículo,
• ocorre maior estiramento das fibras,
• aumenta o recolhimento elástico (“elastic recoil”),
• o relaxamento torna-se mais vigoroso,
• portanto o e’ aumenta.

Como o e’ aumenta junto com a onda E, o E/e’ permanece praticamente constante.

Já em um ventrículo rígido ou com disfunção diastólica:

• o relaxamento está comprometido;
• o aumento da pré-carga eleva apenas a velocidade E;
• o e’ permanece praticamente imóvel;
• assim o E/e’ aumenta, refletindo aumento da pressão de enchimento.

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Outro achado importante

Os indivíduos normais conseguiram aumentar o:

• volume diastólico final (EDV);
• volume sistólico;
• débito cardíaco.

Já os pacientes com pressão de enchimento elevada praticamente não conseguiram aumentar o volume diastólico final, sugerindo um ventrículo menos complacente e incapaz de acomodar mais volume.

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Implicações clínicas

Os autores sugerem que:

O E/e’ NÃO é um bom marcador para acompanhar mudanças de hidratação em indivíduos normais.

Em pessoas com pressão de enchimento normal, estar mais hidratado ou menos hidratado interfere pouco na relação E/e’.

Por outro lado:

Em pacientes com pressão de enchimento elevada

o E/e’ parece acompanhar as alterações da pré-carga e pode ser útil para monitorar congestão.

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Conclusão dos autores

O aumento da pré-carga:

• não altera significativamente o E/e’ em indivíduos com pressão de enchimento normal;
• aumenta significativamente o E/e’ em indivíduos com pressão de enchimento elevada.

Além disso:

• um e’ fixo sugere relaxamento ventricular gravemente comprometido;
• um e’ dinâmico sugere relaxamento preservado e pressões de enchimento normais.

Comentário crítico

Este estudo é particularmente relevante para a ecocardiografia de estresse e para a avaliação da disfunção diastólica ao exercício. Ele reforça que o comportamento dinâmico do e’ pode ser mais informativo do que um valor isolado. Em indivíduos normais, o e’ aumenta com o incremento da pré-carga, preservando a relação E/e’. Já nos pacientes com disfunção diastólica e pressões de enchimento elevadas, o e’ perde essa capacidade adaptativa (“reserva de relaxamento”), fazendo com que o E/e’ aumente.

Esse conceito ajuda a explicar por que alguns pacientes desenvolvem elevação do E/e’ apenas durante exercício ou outras situações de aumento da pré-carga, sendo um fundamento fisiológico importante para o ecocardiograma sob estresse na investigação da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Sempre desconfiamos do escore de Cálcio

Mas ele foi imposto sobre a espessura da Carótida

Não havia motivo

Os palestrantes da época, hoje falam de outros assunto

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Transdutor condenado a troca pela assistência técnica oficial

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Por 10% do valor

É um estudo metodologicamente forte, publicado na Circulation, mas não está isento de limitações. Algumas delas são reconhecidas pelos próprios autores, enquanto outras aparecem em uma análise crítica mais aprofundada.

Os principais pontos fracos são:

1. Viés de seleção (o mais importante)

Os 951 pacientes não representam a população geral, mas indivíduos encaminhados para cateterismo cardíaco por dispneia, insuficiência cardíaca, dor torácica ou avaliação pré-ablação.

Consequências:

• prevalência elevada de pressão de enchimento aumentada;
• desempenho diagnóstico (sensibilidade, especificidade e principalmente valores preditivos) tende a parecer melhor do que em ambulatórios gerais.

Isso é um clássico spectrum bias.

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2. Não houve validação externa independente

Embora seja multicêntrico, o algoritmo foi:

• desenvolvido pelos mesmos pesquisadores;
• validado em uma população pertencente aos mesmos centros e grupo científico.

Falta um estudo conduzido por investigadores independentes.

Esse é provavelmente o principal passo antes de incorporá-lo definitivamente às diretrizes.

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3. Mistura de coortes retrospectivas e prospectivas

Dos 951 pacientes:

• 461 vieram de estudos anteriores;
• 490 foram incluídos prospectivamente.

Embora os autores mostrem desempenho semelhante entre os grupos, essa combinação sempre aumenta o risco de heterogeneidade.

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4. Ecocardiograma e cateterismo nem sempre foram simultâneos

Em aproximadamente 40% dos pacientes havia intervalo mediano de 4 dias entre os exames.

Mesmo sem alteração clínica aparente, pressão de enchimento pode variar com:

• hidratação;
• diuréticos;
• controle pressórico;
• frequência cardíaca.

Os autores reconhecem essa limitação.

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5. O algoritmo utiliza variáveis de baixa factibilidade

Na prática diária:

• fluxo venoso pulmonar foi obtido em apenas 48%;
• duração da onda atrial pulmonar em 38%;
• IVRT em 60%;
• strain atrial em 72,6%.

Embora essas variáveis apareçam apenas no segundo passo do algoritmo, elas continuam limitando sua aplicação em muitos laboratórios.

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6. Dependência de strain atrial

O algoritmo valoriza bastante o Left Atrial Reservoir Strain (LARS).

Problemas:

• nem todos os equipamentos possuem software;
• existe variabilidade entre fabricantes;
• diferenças entre softwares permanecem importantes.

Isso reduz a reprodutibilidade universal.

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7. Alguns pontos de corte são parcialmente arbitrários

Exemplos:

• LARS ≤18%
• IVRT ≤70 ms
• relação S/D ≤0,67

Esses valores derivam de estudos anteriores e análises dos autores, mas não foram determinados exclusivamente nesta coorte.

Seria interessante validar se esses cutoffs permanecem ideais em diferentes populações.

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8. Exclusão de pacientes difíceis

Foram excluídos:

• fibrilação atrial permanente;
• prótese mitral;
• plastia mitral;
• estenose mitral;
• insuficiência mitral primária importante;
• cardiopatias congênitas complexas;
• transplantados.

Na prática clínica, justamente esses pacientes costumam ser os mais desafiadores para estimar pressão de enchimento.

Portanto, o algoritmo não pode ser generalizado para esses grupos.

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9. Pequeno número de pacientes com FE reduzida

Apenas 24% tinham FE <50%.

Assim, as conclusões são muito mais robustas para HFpEF do que para HFrEF.

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10. Ausência de teste de estresse diastólico

O algoritmo avalia apenas condições de repouso.

Pacientes com:

• dispneia de esforço;
• HFpEF inicial;
• aumento pressórico apenas ao exercício

podem continuar sendo classificados como normais.

Os próprios autores reconhecem isso.

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11. Possível viés de especialização

Os exames foram realizados em centros altamente especializados em ecocardiografia.

Os resultados podem ser inferiores em laboratórios com:

• menor volume;
• operadores menos experientes;
• equipamentos mais antigos.

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12. Algoritmo relativamente complexo

Embora reduza os casos indeterminados (38 para apenas 2 pacientes), ele utiliza múltiplas etapas e várias medidas ecocardiográficas.

Isso aumenta:

• tempo do exame;
• necessidade de treinamento;
• possibilidade de erros operacionais.

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Uma crítica metodológica importante

O algoritmo foi comparado apenas com as diretrizes ASE/EACVI de 2016.

Hoje existem outros modelos para avaliação de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, como:

• HFA-PEFF;
• H₂FPEF;
• abordagens integradas com inteligência artificial.

O estudo não demonstra se o novo algoritmo é superior a esses métodos.

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O que considero a principal fragilidade científica

Se eu estivesse revisando este artigo para uma revista de alto impacto, minhas maiores preocupações seriam:

1. Ausência de validação externa totalmente independente.
2. Viés de seleção (apenas pacientes encaminhados para cateterismo).
3. Dependência de medidas nem sempre disponíveis (LARS, fluxo venoso pulmonar e IVRT).
4. Generalização limitada para fibrilação atrial, doença valvar significativa e pacientes ambulatoriais de baixo risco.

Em contrapartida, o estudo apresenta pontos muito fortes: grande amostra (951 pacientes), confirmação invasiva por cateterismo como padrão de referência, desenho multicêntrico, análise cega das medidas ecocardiográficas e melhora consistente da acurácia em relação ao algoritmo ASE/EACVI de 2016, especialmente em pacientes com fração de ejeção preservada.

Considerando o conjunto das evidências, eu classificaria este trabalho como metodologicamente muito sólido (≈8,5–9/10), mas ainda insuficiente para substituir sozinho as diretrizes sem validações independentes em populações mais amplas e em cenários de prática clínica geral.

A ecocardiografia foi realizada em 951 pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco direito ou esquerdo (461 pacientes de estudos anteriores
e 490 pacientes incluídos prospectivamente). Em 580 pacientes, a imagem foi obtida durante ou imediatamente antes ou depois do procedimento e sem intervenção de alteração clínica ou administração de medicamentos. Em 371 pacientes, o intervalo de tempo mediano entre o cateterismo cardíaco direito e a imagem ecocardiográfica foi de 4 dias (intervalo interquartil, 2 a 9 dias) e sem alteração no estado clínico ou medicamentoso..

O cateterismo cardíaco foi obtido para ajudar a orientar o diagnóstico e o tratamento de pacientes que apresentavam dispneia de patogênese incerta ou em pacientes encaminhados para avaliação do tratamento da insuficiência cardíaca (n=849), avaliação da dor torácica (n=62) ou antes de procedimentos de ablação para fibrilação atrial (n=40; esses pacientes tinham fibrilação atrial paroxística e estavam em ritmo sinusal durante o cateterismo e imagens ecocardiográficas).

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Pacientes com transplante cardíaco prévio, cardiopatia congênita complexa, gravidade mais que moderada da regurgitação mitral primária com fração de ejeção (FE) normal, qualquer grau de estenose mitral,foram excluídos. reparo da valva mitral, prótese valvar mitral ou fibrilação atrial persistente ou permanente. Pacientes com fibrilação atrial paroxística foram incluídos se estivessem em ritmo sinusal no momento dos estudos ecocardiográficos e de cateterismo cardíaco.

.

Foram medidas a pressão média do átrio direito e as pressões sistólica, diastólica e média da artéria pulmonar. A pressão capilar pulmonar média (PCWP), a pressão diastólica do VE imediatamente antes da contração do AE e a pressão média do AE estão intimamente relacionadas, com diferença mínima ou nenhuma entre essas pressões em pacientes sem doença valvar mitral que não estão incluídos no estudo. Assim, PCWP, pressão diastólica do VE imediatamente antes da contração do AE e pressão média do AE foram utilizadas na análise estatística para observar a precisão da estimativa ecocardiográfica da LVFP. O PCWP médio foi medido em 849 pacientes. A posição da cunha foi verificada por fluoroscopia, alterações na forma de onda e saturação de oxigênio da veia pulmonar >95%. Medidas invasivas foram adquiridas sem conhecimento de dados ecocardiográficos.Todas as medições de pressão foram obtidas no final da expiração em uma média de 5 ciclos. Os transdutores cheios de fluido foram balanceados antes do estudo com o nível 0 na linha axilar média. Em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco direito, o débito cardíaco (média de 3 ciclos com variação <10%) foi derivado por termodiluição. Em 62 pacientes, foi realizado apenas cateterismo cardíaco esquerdo e medida a pressão diastólica do VE imediatamente antes da contração do AE, e em 40 pacientes, a pressão do AE foi medida após punção transeptal. LVFP >15 mm Hg foi considerado anormalmente elevado.Em 62 pacientes, foi realizado apenas cateterismo cardíaco esquerdo e medida a pressão diastólica do VE imediatamente antes da contração do AE, e em 40 pacientes, a pressão do AE foi medida após punção transeptal. LVFP >15 mm Hg foi considerado anormalmente elevado.Em 62 pacientes, foi realizado apenas cateterismo cardíaco esquerdo e medida a pressão diastólica do VE imediatamente antes da contração do AE, e em 40 pacientes, a pressão do AE foi medida após punção transeptal. LVFP >15 mm Hg foi considerado anormalmente elevado.

Limitações

O estudo não examinou o papel do teste de estresse diastólico. A ecocardiografia de estresse por exercício diastólico é recomendada para pacientes sintomáticos com disfunção diastólica grau 1. A ecocardiografia de exercício diastólico não foi realizada porque o objetivo do estudo era a estimativa da LVFP em repouso. A maioria dos pacientes foi submetida a cateterismo cardíaco para avaliação da dispneia ou para auxiliar no manejo da insuficiência cardíaca e, assim, refletir uma amostra de estudo com maior probabilidade de LVFP elevada. Espera-se que a acurácia da avaliação ecocardiográfica da LVFP seja menor quando aplicada em populações com menor prevalência de doença cardiovascular. A ecocardiografia e o cateterismo cardíaco não foram simultâneos em todos os pacientes, embora tenham sido obtidos no mesmo dia na maioria dos pacientes.