https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/echo.15917

O estudo “Increased preload and echocardiographic assessment of diastolic function”, publicado em 2024 por Taraldsen et al., investigou como o aumento da pré-carga (volume de enchimento do ventrículo esquerdo) modifica os parâmetros ecocardiográficos da função diastólica, especialmente a relação E/e’, em indivíduos normais e em pacientes com doença cardíaca.

Objetivo

Os autores partiram da hipótese de que o aumento da pré-carga elevaria a relação E/e’, mas que esse efeito poderia ser diferente em pessoas com pressão de enchimento ventricular esquerda (LVFP) normal e elevada.

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Como o estudo foi realizado

Foram incluídos 129 participantes, provenientes de dois grupos:

• 82 indivíduos receberam infusão de 2 litros de solução salina para aumentar a pré-carga.
• 47 pacientes em hemodiálise foram estudados antes e depois da diálise, aproveitando a grande variação do volume intravascular.

O ecocardiograma foi realizado imediatamente antes e depois da alteração da pré-carga. Os pacientes foram classificados em:

• Pressão de enchimento normal (98 pacientes)
• Pressão de enchimento elevada (31 pacientes)

A classificação foi baseada principalmente nos valores de E/e’.

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Principais resultados

1. Pacientes com pressão de enchimento normal

Quando o volume aumentou:

• a velocidade E aumentou;
• a velocidade e’ também aumentou;
• como ambas aumentaram de forma semelhante, o E/e’ praticamente não mudou.

Resultado:

➡️ O E/e’ permaneceu estável, apesar do aumento da pré-carga.

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2. Pacientes com pressão de enchimento elevada

Neste grupo ocorreu algo completamente diferente.

Após aumento da pré-carga:

• a velocidade E aumentou bastante;
• a velocidade e’ praticamente não mudou;
• consequentemente, o E/e’ aumentou significativamente.

Os autores chamaram atenção para um e’ “fixo”, que não consegue aumentar diante do maior enchimento ventricular. Isso sugere perda da reserva de relaxamento miocárdico.

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Interpretação fisiológica

Este talvez seja o aspecto mais importante do artigo.

Em um coração normal:

• quando chega mais sangue ao ventrículo,
• ocorre maior estiramento das fibras,
• aumenta o recolhimento elástico (“elastic recoil”),
• o relaxamento torna-se mais vigoroso,
• portanto o e’ aumenta.

Como o e’ aumenta junto com a onda E, o E/e’ permanece praticamente constante.

Já em um ventrículo rígido ou com disfunção diastólica:

• o relaxamento está comprometido;
• o aumento da pré-carga eleva apenas a velocidade E;
• o e’ permanece praticamente imóvel;
• assim o E/e’ aumenta, refletindo aumento da pressão de enchimento.

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Outro achado importante

Os indivíduos normais conseguiram aumentar o:

• volume diastólico final (EDV);
• volume sistólico;
• débito cardíaco.

Já os pacientes com pressão de enchimento elevada praticamente não conseguiram aumentar o volume diastólico final, sugerindo um ventrículo menos complacente e incapaz de acomodar mais volume.

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Implicações clínicas

Os autores sugerem que:

O E/e’ NÃO é um bom marcador para acompanhar mudanças de hidratação em indivíduos normais.

Em pessoas com pressão de enchimento normal, estar mais hidratado ou menos hidratado interfere pouco na relação E/e’.

Por outro lado:

Em pacientes com pressão de enchimento elevada

o E/e’ parece acompanhar as alterações da pré-carga e pode ser útil para monitorar congestão.

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Conclusão dos autores

O aumento da pré-carga:

• não altera significativamente o E/e’ em indivíduos com pressão de enchimento normal;
• aumenta significativamente o E/e’ em indivíduos com pressão de enchimento elevada.

Além disso:

• um e’ fixo sugere relaxamento ventricular gravemente comprometido;
• um e’ dinâmico sugere relaxamento preservado e pressões de enchimento normais.

Comentário crítico

Este estudo é particularmente relevante para a ecocardiografia de estresse e para a avaliação da disfunção diastólica ao exercício. Ele reforça que o comportamento dinâmico do e’ pode ser mais informativo do que um valor isolado. Em indivíduos normais, o e’ aumenta com o incremento da pré-carga, preservando a relação E/e’. Já nos pacientes com disfunção diastólica e pressões de enchimento elevadas, o e’ perde essa capacidade adaptativa (“reserva de relaxamento”), fazendo com que o E/e’ aumente.

Esse conceito ajuda a explicar por que alguns pacientes desenvolvem elevação do E/e’ apenas durante exercício ou outras situações de aumento da pré-carga, sendo um fundamento fisiológico importante para o ecocardiograma sob estresse na investigação da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).