Diástole 3D

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Impact of Left Ventricular Diastolic Property on Left Atrial Function from Simultaneous Left Atrial and Ventricular Three-Dimensional Echocardiographic Volume Measurement

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https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(17)30187-X/fulltext

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In conclusion, simultaneous LA and LV volumetric analyses through 3D echocardiography clearly demonstrate the characteristic LA functional alterations following LA dilation caused by LV diastolic dysfunction.

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Não basta mais medir o volume atrial esquerdo para avaliar a diástole.

O 3D inova com a curva do volume atrial esquerdo.

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Feita de modo quase automático ao 3D, pode se tornar rápida o suficiente para virar rotina.

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Mais uma demonstração que a revolução do 3D só esta esperando uma máquina abaixo de 150 mil para ocorrer.

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Takotsubo é raro. Ou deveria ser. Consenso 18

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https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy077/5025411

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International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management

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Echocardiography

Echocardiography is the most used imaging tool to assess changes in LV function such as symmetric regional wall motion abnormalities (RWMAs).4 Different variants can be identified with echocardiography which include:

  1. Apical ballooning, hypo-, a-, or dyskinesia of mid-apical myocardial segments is typical, sometimes associated with hypokinetic mid-segments.2,40 The anterior or entire interventricular septum, inferior or midventricular anterolateral wall may also be involved.41,42 LV twisting on 2D speckle-tracking imaging is reduced or reversed to clockwise apical rotation and the rate of untwisting (a sensitive index of regional diastolic dysfunction) is reduced in the acute phase.43
  2. Midventricular TTS featured by hypo-, a-, or dyskinesia of midventricular segments, most often resembling a cuff.2,40,44,45
  3. Basal forms where only basal segments are involved2,40: This phenotype is rare and appears commonly in patients with subarachnoid haemorrhage,46 epinephrine-induced TTS47 or phaeochromocytoma.48
  4. Focal TTS mostly involving an anterolateral segment has been described.2,40Differentiating this unusual TTS type from ACS or myocarditis requires CMR.49

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O ecocardiograma é fundamental para o diagnóstico de Takotsubo.

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Acreditamos que é fundamental para explicar o fenômeno também.

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Vísceras distendidas doem, isto pode explicar a dor, causada por o balonamento apical.

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O gradiente de via de saída revela uma barreira a ejeção, que altera o débito e gera mais desconforto.

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Casos de Takotsubo provocados por Ecoestresse com Dobutamina mostram que pode ser a hipercontratilidade basal a causa de todos os achados.

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As alterações do ECG são secundárias à distensão apical e ao esforço ejetivo com a barreira dinâmica.

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O cateterismo poderia ser dispensado, trocado por uma Tomo de coronária nos casos suspeitos?

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Veia cava inferior como informação de pré carga elevada.

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Antes de continuar, leiam o cardiopapers aqui

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O texto coloca muito bem as dificuldades em usar a VCI, principalmente em pacientes com ventilação mecânica.

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A pergunta mais frequente da terapia intensiva continua em aberto: Dou volume ou não, para este paciente?

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Achamos que tomar esta decisão baseada apenas na VCI é arriscado.

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Precisa analisar as câmaras direitas.

Estão dilatadas? (Precisam estar dilatadas na pré carga aumentada)

Função do VD deprimida ou preservada ao Doppler Tecidual do anel tricúspide ? (Um VD bom aguenta volume, já um ruim pode precisar muito de volume no caso de hipertensão pulmonar)

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Como está a curva de refluxo tricuspide?

Pico precoce ou tardio ?( Precoce sugere VD bom com AD com pressões baixas)

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E o ventrículo esquerdo?

Fração de ejeção preservada, pouco ou muito deprimida? (Muito deprimida não tolera erros de infusão de volume)

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Com estas informações, a decisão de dar volume ou não, é mais segura.

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Vejo na UTI um apego desmedido a avaliação exclusiva da VCI.

Erro de análise e prejuízo à decisão clínica.

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Volume atrial é obrigação, índice de expansão do volume atrial é avanço.

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https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(18)30020-2/pdf

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5. Conclusion
LAEF and LAi independently predicted incident AF following STEMI
and added incremental prognostic information in addition to established
predictors of AF. Maximal LA volume was not an independent predictor of
incident AF after multivariable adjustment

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Incrível como uma medida simples e fácil de obter, pode ser tão útil.

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Reforça a idéia da fibrilação atrial como resultado de átrios disfuncionantes, com fibrose avançada.

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Perdemos muito tempo com o tamanho do átrio.

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Para descobrir que a função é mais importante ainda.

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Fluxo coronário e as lâminas do miocárdio vistas ao Speckle Tracking

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Wave Intensity Analysis in the Human Coronary Circulation in Health and Disease

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3968589/

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Em todas as artérias, o fluxo sanguíneo ocorre ao longo de um gradiente de pressão. Nas artérias sistêmicas, esse gradiente de pressão é geralmente gerado na extremidade proximal (aórtica) do vaso, levando o sangue para o leito capilar. A circulação coronariana, no entanto, oferece uma exceção, onde flutuações na pressão não apenas se originam na extremidade proximal do vaso, mas também se originam na extremidade distal (microcirculatória) do vaso [1]. Essas alterações de pressão originárias distais são ativamente geradas pela compressão e descompressão da microvasculatura, que fazem com que a forma de onda da velocidade de fluxo na artéria coronária seja muito diferente daquela de uma artéria sistêmica, como a aorta (Fig. 1).

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Leiam agora:

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A aceleração do fluxo sanguíneo durante este período, em face da queda da pressão, pode, portanto, ser devida apenas a uma onda originária do vaso distal, criando um efeito de sucção que acelera o fluxo sanguíneo para a microcirculação

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A contribuição do camada subendocárdica em seu Strain longirtudinal (70%) ao repouso ainda não foi determinada em seu mecanismo de gerar sucção. Sem sucção o fluxo coronária pode ser diminuído, reduzindo ainda mais a oferta de sangue à uma área já isquêmica. 

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Isquemia nas lâminas, individualmente, pode gerar menor sucção e mais isquemia.

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Aí pode estar a chave do gradiente de Strain entre as lâminas cardíacas e a determinação de coronariopatia ao repouso.

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Quem tem Eco não precisa BNP?

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213609003234?via%3Dihub

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Conclusion

BNP is influenced by age in stable patients with preserved systolic function and should be interpreted cautiously. LAVi is a powerful surrogate for invasively determined left ventricular end-diastolic pressure regardless of age and mitral filling.

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Vai solicitar um ecocardiograma?

Então não precisa de BNP

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Podemos confiar no ecocardiograma na fibrilação atrial?

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Is echocardiography valid and reproducible in patients with atrial fibrillation? A systematic review

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https://academic.oup.com/europace/article/19/9/1427/3109214

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  • The new 2016 ESC Guidelines on AF recommend echocardiography in all AF patients to guide management (I C).
  • In this systematic review, data on the validity and reproducibility of systolic indices in AF patients were extremely limited; the best measure of systolic function and acquisition method in AF are priorities for future research.
  • Diastolic parameters in AF have been validated against invasive filling pressure with adequate reproducibility. Elevated E/e’ (>15) is also associated with functional capacity, quality of life, and impaired prognosis.
  • Measurement of systolic and diastolic function in AF is optimized when the two preceding cardiac cycles have similar RR-intervals and the heart rate is controlled (<100 beats/min).

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Fibrilação atrial crônica derruba qualquer ecocardiografista.

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Erros comuns:

Subestimar a fração de ejeção

Superestimar o refluxo mitral

Confundir o grau de disfunção diastólica

Superestimar a pressão pulmonar

Detectar alterações segmentares irreais

Superestimar a estenose mitral

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Só mesmo os conselhos do texto acima podem ajudar.

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Paciência ajuda, repetir as medidas por 5 vezes em 5 imagens diferentes.

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Avaliar envelopes de Doppler curtos e longos.

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Descontar as alterações superestimadas de estenose  em casos de alta resposta ventricular

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Volume Atrial Automático

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Na esteira do cálculo de Simpson automático, estamos testando o volume automático do átrio esquerdo.

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Exige um bom corte de 4C e 2C, como o método manual.

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Cortes ruins geram cálculos ruins.

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Mas funciona bem na maioria dos casos.

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Como todos os laudos comuns de ecocardiografia são esperados, atualmente, com Simpson e Volume atrial indexado, o Affiniti 70 economiza um passo ao executar a medida semi-automática do volume atrial nos clipes guardados para o Simpson.

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Estamos testando o tempo de exame e está ficando bem parecido com o do ecocardiograma básico.

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Tudo isso enquanto o 3D definitivo não vem.

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