Por que a bicicleta horizontal é superior?

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O pulmão é o maior obstáculo ao exame de ecocardiografia.

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Por questões físicas do US, o ar impede a passagem adequada e o retorno na imagem cardíaca.

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Então, quanto menos a porção anterior do pulmão esquerdo expandir, melhor para o ecocardiograma.

Assim, ao repouso usamos o decúbito lateral esquerdo:

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Foi lógico supor que o decúbito lateral esquerdo seria o melhor para o ecoestresse físico também.

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Notem porém, que o paciente não fica no decúbito lateral pleno.

Mais decúbito dorsal que lateral.

Tentar inclinar mais causa imenso desconforto ao paciente que é forçado contra o anteparo

Na prática, é um decúbito dorsal ligeiramente inclinado.

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O decúbito dorsal, sabidamente favorece a expansão do tórax anterior esquerdo, colocando mais pulmão no ecocardiograma apical.

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Com o esforço, a expansão do pulmão é ainda mais marcante.

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Na bicicleta horizontal, o paciente fica sentado e tende a inclinar para a frente.

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O que desfavorece a expansão do tórax anterior esquerdo.

Principalmente se o volume abdominal for grande (60% dos indivíduos)

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Atualize seu conhecimento: Exercise stress is preferable to pharmacologic stress for patients who are capable of performing an exercise test

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A major advantage of supine bicycle ergometry is that it allows continuous monitoring of wall motion during exercise. Imaging throughout the study may permit detection of the onset of wall motion abnormalities and improve sensitivity of detection of coronary artery disease [9,10]. Moreover, acquisition of Doppler imaging during each stage of exercise is also feasible during supine bicycle exercise.

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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-stress-echocardiography?sectionName=INDICATIONS&topicRef=5334&anchor=H406169795&source=see_link#H406169795

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INDICATIONS — There are several specific indications for stress echocardiography [1,3,4]:

Evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease.

Assessment of myocardial viability. (See “Dobutamine stress echocardiography in the evaluation of hibernating myocardium” and “Evaluation of hibernating myocardium”.)

Evaluation of dyspnea of possible cardiac origin. (See “Approach to the patient with dyspnea”.)

Evaluation for pulmonary hypertension, as pulmonary artery systolic pressure can be estimated at rest and with exercise. (See “Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults”.)

Evaluation of mitral valve disease, including mitral stenosis and mitral regurgitation. (See “Clinical manifestations and diagnosis of rheumatic mitral stenosis”, section on ‘Stress testing’ and “Clinical manifestations and diagnosis of chronic mitral regurgitation”, section on ‘Stress testing’.)

Evaluation of aortic stenosis. Stress echocardiography may be reasonable and helpful in patients with low gradient aortic stenosis or asymptomatic aortic stenosis. (See “Clinical manifestations and diagnosis of low gradient severe aortic stenosis”.)

Evaluation of left ventricular outflow tract gradients, mitral regurgitation, and pulmonary hypertension in patients with hypertrophic cardiomyopathy. (See “Hypertrophic cardiomyopathy: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation”, section on ‘Exercise testing’.)

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A bicicleta permite as avaliações acima com o máximo de produtividade.

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3D Echo é superior em valvopatias

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Three-Dimensional Echocardiographic Assessment of Mitral Annular Physiology in Patients With Degenerative Mitral Valve Regurgitation Undergoing Surgical Repair: Comparison between Early- and Late-Stage Severe Mitral Regurgitation

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A RM quer ser padrão ouro calculando refluxo Mitral por Simpson.

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Acontece que o padrão ouro para volume ventricular é o ECHO 3D, não o cateterismo.

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Encerrando o assunto volume do VE, vale a pena avançar para a morfologia do anel ao ecocardiograma tridimensional.

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S089473171830378X

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Ventricular-annular decoupling is thought to exist in all degenerative severe MR.

Mitral annular saddle shape was compared between early- and late-stage severe MR.

Ventricular-annular decoupling seen in late-severe MR is absent in early-stage MR.

Surgery in early-stage severe MR preserves mitral annular function.

3D TEE provides full mitral annular evaluation which is beyond 2D parameters.

 

Enquanto o 3D patina, a RM acelera na Insuficiência Mitral

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731718302001

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Conclusion

Echocardiographic parameters of mitral regurgitation as recommended by the ASE had moderate correlations with MRI-RV. The best predictors of MRI-RV were PISA-derived effective regurgitant orifice area, PISA-derived regurgitant volume, left ventricular end-diastolic volume, and the presence of a flail leaflet, suggesting that these parameters should be weighted more heavily than other echocardiographic parameters in the application of the ASE-recommended integrated approach.

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Enquanto a ecocardiografia 3D patina na política dos fabricantes, os mesmo que fabricam RM, a avaliação de valvopatias se desloca para a área de ressonância.

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Baseada em estudos discutíveis, a RM já se coloca como padrão ouro na insuficiência Mitral.

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https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.92.5.1151

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Usar o cateterismo como padrão ouro na comparação de volumes e regurgitação é inapropriado, sendo muito educado.

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Twenty-three subjects (14 women and 9 men 15 to 72 years of age) with (n=17) or without (n=6) mitral regurgitation underwent MRI scanning followed immediately by cardiac catheterization.

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Com um número acima de pacientes estudados, é incrível o nível de publicação alcançado!

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Em 2018, defender o cateterismo em estudo antigo (Originally publishedCirculation. 1995;92:1151–1158) como regra padrão na avaliação de valvopatias despreza anos de publicações do 3D na área.

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Valor do Ecocardiograma

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Pesquisa com mais de 700 votos aponta o valor mais comum recebido por um exame de ecocardiografia.

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São 45 dólares na melhor das hipóteses.

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Uma ressonância não saí por menos de 400 dólares.

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Quase 10 vezes mais cara.

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Para as indicações abaixo:

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Entre outras indicações: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2006001600035

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Mesmo assim, evoluções do ecocardiograma como o 3D e Strain, que substituem grande parte das indicações verdadeiras de RM, não são remuneradas.

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É o melhor para a medicina o uso de uma tecnologia de 400 dólares no lugar de uma outra abaixo de 100 dólares?

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E seguimos sem receber o Strain e sem realizarmos o 3D por absoluta inviabilidade econômica.

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Aparelho de bolso

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https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/circulationaha.117.026622?download=true

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Mehta et
al compared the diagnostic accuracy of HHE versus
physical examination and whether its use reduced overall
costs in patients referred for a transthoracic echocardiogram.
HHE correctly identified abnormal findings
(significant valvular pathologies) in 82% of the patients
in comparison with 47% identified by physical examination.
HHE was associated with the reduced charge
of $63 per patient (average of $644.43 versus $707.4).

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Comparado ao exame físico atual, o aparelho de bolso parece ser superior e econômico.

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De fato, será incorporado aos nosso telefones e estará disponível em todos os hospitais.

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As grandes empresas não tem interesse em vender esses dispositivos de baixo preço no mercado milionário da medicina..

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Serão as empresas pequenas e focadas que dominarão o mercado.

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Com certeza afetará o mercado de portáteis completos, os principais concorrentes na linha de frente hospitalar.

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Já os aparelhos de ponta, com Strain e 3D, continuarão seu caminho.

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Transdutor Matricial

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Os transdutores de múltiplas linhas Active Matrix Array  criam uma fatia de imagem uniformemente fina do campo próximo ao distante. A fina camada de imagem oferece excelente resolução de contraste e permite a detecção de pequenos cistos, vasos e outras estruturas anatômicas em um intervalo bastante estendido da imagem.

Para comparação, os transdutores de linha única têm um único foco de elevação fixo. A fatia de imagem que eles produzem é fina e oferece excelente resolução de contraste no foco, mas o feixe diverge rapidamente do foco e a profundidade de campo utilizável é limitada.

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http://www.usecia.com.br/dicas/o-que-e-transdutor-matricial-quais-beneficios-seu-uso

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Apesar de não ser uma novidade, o transdutor matricial não equipa a maioria dos aparelhos e gera dúvida na hora da compra.

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Na prática, faz muita diferença.

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A imagem é melhor no transdutor matricial, a ponto de compensar o investimento.

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Coronária de perto

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Prognostic value of proximal left coronary artery flow velocity detected by transthoracic Doppler echocardiography

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6016069/

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Conclusions

An increased CFV in the proximal LCA was associated with cardiac death, incremental to the clinical and basic echocardiographic parameters.

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Está na hora de acordarmos para o Doppler de coronárias ao transtorácico?

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