Prolapso Mitral: De volta ao cenário de doença.

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Em 2008, https://www.researchgate.net/publication/40730371_Isolated_mitral_valve_prolapse_is_an_independent_predictor_of_aortic_root_size_in_a_general_population ,

alertamos sobre outros achados do Prolapso que não eram abordados.

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Nossa pesquisa colocava o Prolapso como uma alteração mais ampla do anel e do trígono fibroso.

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Os chamados Pickelhaube,

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São de achados clássicos de PVM.

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Mas existe uma variação do fenótipo que pode ser vista em caso não clássicos.

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Os achados de Doppler Tissular e de Strain são consequências destas apresentações variadas.

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Idosos não aceitam Bernoulli Simplificada

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http://imaging.onlinejacc.org/content/12/1/38

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Relationship Between Left Ventricular Ejection Fraction and Mortality in Asymptomatic and Minimally Symptomatic Patients With Severe Aortic Stenosis

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Pressure gradients were calculated using the simplified Bernoulli equation 

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Têm que pesquisar o gradiente máximo na via de sáida e usar a equação original de Bernoulli.

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Apesar de citarem a exclusão (supravalvular or subvalvular AS, or dynamic left ventricular outflow tract obstruction), não parece claro que excluíram o achado mais comum que é septo sigmóide e aceleração pré valvar.

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Vajam como um VTI mal avaliado pode mudar a área valvar.

Abaixo sem descontar o subvalvar:

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Abaixo, descontando o subvalvar:

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Assim , fica claro que em um grupo de pacientes com probabilidade alta de septo sigmóide, os idosos, a equação de Bernoulli Simplificada não deveria ser aceita.

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Os pacientes do estudo tinham, em média, 75 anos.

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Também não revelam o tamanho da aorta ascendente, essencial na avaliação da estenose grave pois tem que dilatar.

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Nem mesmo o AE é revelado, descartando o maior marcador de sofrimento ventricular esquerdo.

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Chama a atenção que 70% dos pacientes são hipertensos, achado incomum na estenose aórtica grave…

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Estetoscópio eletrônico: Cardiopapers

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https://cardiopapers.com.br/estetoscopio-digital-vale-a-pena-comprar/

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Gostei muito da opinião do amigo Eduardo Lapa.

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Trabalhando no ambulatório de valvopatias, o uso do estetoscópio é fundamental.

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Parece que o ensino é a função ideal do aparelho.

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Já o som obtido não agrada.

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A diferença é parecida com a existente entre instrumentos acústicos e eletrônicos.

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Algo como o piano clássico e o teclado eletrônico.

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Emitem sons parecidos mas não são idênticos.

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Particularmente, os sons de baixa frequencia  incomodam, exemplos máximos na terceira bulha e na hiperfonese da segunda bulha.

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Como no ambulatório, a ausculta de segunda bulha é o achado mais importante da consulta, não somos favoráveis ao estetoscópio eletrônico.

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Insuficiência Mitral e o volume ejetado

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Pathophysiology – Mitral Regurgitation

When blood abnormally flows backward from the left ventricle to the left atrium, the volume of both chambers increases. Because a significant volume of blood is flowing retrograde, forward cardiac output decreases despite the left ventricular ejection fraction appearing normal. Thus, the ejection fraction, which is usually assumed to represent forward ejection of blood, may be normal even in the presence of forward cardiac failure.

(Quando o sangue flui anormalmente do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, o volume de ambas as câmaras aumenta. Como um volume significativo de sangue está fluindo retrógrado, o débito cardíaco direto diminui apesar de a fração de ejeção do ventrículo esquerdo parecer normal. Dessa forma, a fração de ejeção, que geralmente é considerada como representando a ejeção direta de sangue, pode ser normal mesmo na presença de insuficiência cardíaca direta.)

Due to the increased volume, left atrial pressure also increases, which leads to compensatory left atrial enlargement and can influence atrial arrhythmias. The left ventricular volume also increases, and stroke volume is initially maintained by the Frank-Starling principle. However, as mitral regurgitation worsens and the stress on the left ventricle increases, left ventricular hypertrophy develops in order to maintain normal left ventricular pressures. Eventually the left ventricle reaches maximum hypertrophy, left ventricular pressures increase, and systolic heart failure ensues.

(Devido ao aumento do volume, a pressão atrial esquerda também aumenta, o que leva ao aumento atrial esquerdo atrial e pode influenciar as arritmias atriais. O volume do ventrículo esquerdo também aumenta e o volume sistólico é inicialmente mantido pelo princípio de Frank-Starling. No entanto, como a regurgitação mitral piora e o estresse no ventrículo esquerdo aumenta, a hipertrofia ventricular esquerda se desenvolve a fim de manter as pressões ventriculares esquerdas normais. Eventualmente, o ventrículo esquerdo atinge o máximo de hipertrofia, as pressões ventriculares esquerdas aumentam e ocorre insuficiência cardíaca sistólica.)

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It is important to note that a number of hemodynamic and anatomical factors contribute to the severity of mitral regurgitation, and altering these factors is often the goal of therapy. These factors include the afterload, the left ventricular to left atrial pressure gradient and compliance of the left atrium, and the size of the mitral valve orifice during regurgitation.

(É importante notar que vários fatores hemodinâmicos e anatômicos contribuem para a gravidade da regurgitação mitral, e a alteração desses fatores geralmente é o objetivo da terapia. Esses fatores incluem a pós-carga, o gradiente de pressão do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo e a complacência do átrio esquerdo, e o tamanho do orifício da válvula mitral durante a regurgitação.)

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https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/mitral-regurgitation

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TomTec concorda com EchoTalk

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https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/19/2/176/2972856

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Conclusion

The mitral annulus is enlarged and stiff in FMR patients, whereas in FED and BD it is characterized by excessive dynamicity during systole. Enhanced annular dynamics leads to significant changes in grade of MR measured by 3D TEE particularly in those with late onset MR.

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Ao longo da sístole, os controles mostraram uma expansão gradual do diâmetro do PA, da circunferência do anel e da área (No entanto, não houve alterações na largura) No entanto, a dinâmica do anel mitral foi menos pronunciada do que nos controles, sugerindo redução da motilidade do anel mitral.  Alterações na configuração em forma de sela do anel mitral foram mais pronunciadas  em comparação com controles, particularmente no final da sístole sugerindo um anel mitral mais dinâmico.

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A deformação do anel é o mais importante no Prolapso.

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Defendemos este mecanismo aqui no blog, mesmo sem o 3D :

https://echotalkblog.com/2015/11/12/o-prolapso-mora-no-posterior/

https://echotalkblog.com/2008/11/19/prolapso-deformacao-do-anel/

https://echotalkblog.com/2009/07/31/eu-acredito-em-prolapso/

Transesofágico: Chega de transdutor de adulto?

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O que precisa ser visto no corte transgástrico que justifica o uso do transdutor adulto com 110 cm?

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Com que frequência o corte transgástrico é indispensável???

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Vejam que para ter os 110 cm de penetração precisamos aumentar a área do transdutor de 38 para 86 mm2!!!

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Para ver trombos e válvulas, 70 cm dão e sobram. Ainda mais em brasileiros com média de altura inferior aos 1,75 m de americanos.

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Vantagem óbvia de menos incômodo e apenas anestesia tópica.

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Mirando a Lua e acertando as Estrelas : TAVR

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= Alain Cribier

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/9/615/3061853

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In 2017, we are far from the end of the TAVR’s odyssey and the potential of this disruptive technology remains explosive. If we believe our crystal ball, in 2022, for the 20th anniversary of TAVR, new reports in the Journal will confirm TAVR as the predominant therapy for the treatment of patients with severe aortic stenosis.

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AQUI

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717373217

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Não existe alguém mais fã da TAVR que o professor Alain Cribier.

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Mesmo assim, ele levanta uma questão importante:

A further and broad expansion of TAVR in low-risk or younger patients may come from the expected results of 3 ongoing major randomized trials in this population. However, long-term durability of the valves is the unanswered question that remains to be addressed before extension of indication to patients with long life expectancy.

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Ao realizar o procedimento em indivíduos com expectativa de vida superior a 10, 15 ou até 20 anos, precisamos estar convictos da duração da prótese!!!

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TAVI precisa de TEE?

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http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=49&fp=71

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Enquanto debatemos a obrigatoriedade do TEE na TAVI, (Transesophageal echocardiography guidance decreased from 60.7% to 32.3% of cases, whereas more recent procedures were increasingly performed in hybrid operating rooms (15.8% vs. 35.7%)) ainda existe a polêmica do uso em pacientes de risco cirúrgico aceitável:

Temporal Trends in Transcatheter Aortic Valve Replacement in France: FRANCE 2 to FRANCE TAVI

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717372467?via%3Dihub

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Mas o uso do TEE está em debate. Pior, está em queda.

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Mais um procedimento que escapa da área de ecocardiografia…

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