Valor do Ecocardiograma

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Pesquisa com mais de 700 votos aponta o valor mais comum recebido por um exame de ecocardiografia.

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São 45 dólares na melhor das hipóteses.

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Uma ressonância não saí por menos de 400 dólares.

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Quase 10 vezes mais cara.

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Para as indicações abaixo:

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Entre outras indicações: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2006001600035

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Mesmo assim, evoluções do ecocardiograma como o 3D e Strain, que substituem grande parte das indicações verdadeiras de RM, não são remuneradas.

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É o melhor para a medicina o uso de uma tecnologia de 400 dólares no lugar de uma outra abaixo de 100 dólares?

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E seguimos sem receber o Strain e sem realizarmos o 3D por absoluta inviabilidade econômica.

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A nova Ressonância de consultório: As camadas do miocárdio ao Strain.

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Speckle-Tracking Layer-Specific Analysis of Myocardial Deformation and Evaluation of Scar Transmurality in Chronic Ischemic Heart Disease

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731717302158?via%3Dihub

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Transmural extent of scar in ischemic myocardial dysfunction is very important.

Strain echocardiography distinguishes the presence of scar, not transmurality.

In normal segments there are transmural and basoapical gradients of strain values.

In scar segments, transmural but not basoapical gradient of strain is maintained.

Reduction of strain values in the presence of scar is greater at apex than at base.

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Agora este aqui:

 

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Differentiation of Subendocardial and Transmural Infarction Using Two-Dimensional Strain Rate Imaging to Assess Short-Axis and Long-Axis Myocardial Function

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109706021127

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Conclusions

The combined assessment of long-axis and short-axis function using 2D strain may be used to identify TME.

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E este:

Impact of infarct transmurality on layer-specific impairment of myocardial function: A myocardial deformation imaging study

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https://academic.oup.com/eurheartj/article/30/12/1467/549842

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Conclusion

Non-transmural infarction results in greater functional impairment of the endocardial than of the epicardial myocardial layer. In transmural infarction both layers are affected similarly compared with controls. A layer-specific analysis of myocardial deformation allows accurate discrimination between different transmurality categories of myocardial infarction.

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Os artigos acima não são concordantes em tudo mas revelam o nascimento e amadurecimento de uma tecnologia de consultório para respostas de tecido miocárdio.

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Com o ocaso das microbolhas, as avaliações finas teciduais ao ecocardiograma tinham desaparecido da possibilidade prática.

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O Strain de camadas prova a cada dia que a RM de consultório, a ecocardiografia avançada, está mais viva do que nunca!!!

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Taxa de quadros para o Speckle Tracking

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2805816/

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At present, the optimal frame rate for speckle-tracking seems to be 50-70 frames per second (FPS), which is lower compared to TDI (>180 FPS). This could, however, result in under-sampling, especially in patients with tachycardia and also during strain and SR measurements performed throughout stress echocardiography. Moreover, rapid events during the cardiac cycle such as isovolumetric phases may not appear on images and peak SR values may be reduced due to under-sampling, in isovolumetric phases and in early diastole. Using higher frame rates could reduce the under-sampling problem, but this will result in a reduction of spatial resolution and consequently less than optimal region of interest (ROI) tracking []. Low frame rate increases the spatial resolution, but because speckle-tracking software uses a frame-by-frame approach to follow the myocardial movement and searches each consecutive frame for a speckle pattern closely resembling and in close proximity to the reference frame, with too low a frame rate the speckle pattern could be outside the search area, again resulting in poor tracking

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Google Tradutor:

Atualmente, a taxa de quadros ótima para rastreamento de speckle parece ser 50-70 quadros por segundo (FPS), que é menor em comparação com TDI (> 180 FPS). Isso poderia, no entanto, resultar em subamostragem, especialmente em pacientes com taquicardia e também durante as medidas de strain e SR realizadas ao longo da ecocardiografia sob estresse. Além disso, os eventos rápidos durante o ciclo cardíaco, como as fases isovolumétricas, podem não aparecer nas imagens e os valores de pico do RS podem ser reduzidos devido à subamostragem, nas fases isovolumétricas e no início da diástole. A utilização de taxas de quadros mais altas poderia reduzir o problema de subamostragem, mas isso resultaria em uma redução da resolução espacial e, conseqüentemente, um rastreamento de região de interesse (ROI) inferior ao ideal [22]. Baixa taxa de quadros aumenta a resolução espacial, mas porque o software speckle-tracking usa uma abordagem frame-by-frame para acompanhar o movimento miocárdico e procura cada frame consecutivo por um padrão de speckle muito próximo e próximo ao frame de referência, com muito baixo uma taxa de quadros, o padrão de speckle pode estar fora da área de pesquisa, resultando novamente em rastreamento ruim.

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Para manter uma taxa de quadros de 50-70 QPS, alguns aparelhos requerem acerto na largura do feixe e redução da profundidade.

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No Ecoestresse físico, onde a taquicardia é frequente, este cuidado é mais importante ainda.

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Geometria X Strain

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717379391?via%3Dihub

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Voltamos a este artigo intrigante.

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The model showed that GCS contributes more than twice as much to EF than GLS. A significant reduction of GLS could be compensated by a small increase of GCS or wall thickness or reduced diameter. The model further demonstrated how EF can be maintained in ventricles with increased wall thickness or reduced diameter, despite reductions in both longitudinal and circumferential shortening.

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Incrível como alterações do Strain podem ser compensadas por alterações discretas da geometria e levar a fração de ejeção por Simpson normal em pacientes com alterações de encurtamento.

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Two specific objectives of this study were to investigate if:

1.

The contribution of longitudinal shortening to EF is so small that reduced longitudinal shortening can be compensated by small changes in other factors to preserve EF; and

2.

EF can be preserved, despite reductions in both longitudinal and circumferential shortening in LVs with increased wall thickness and/or reduced end-diastolic volume(EDV).

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Aceitamos o Strain longitudinal como ligado ao subendocárdio e o Strain circunferencial mais transmural.

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Perspectives

In ventricles with increased wall thickness and/or reduced EDV, EF is higher for the same degree of global myocardial shortening. Despite reductions of both longitudinal and circumferential shortening, the EF can be preserved in ventricles with thick walls and/or reduced EDV. Since alterations in LV geometry may compensate for reduced shortening, measurement of EF may not accurately reflect overall ventricular systolic function. Reduced longitudinal shortening is more easily compensated as it contributes less to EF than circumferential shortening.

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Sinal de alerta para o uso do Simpson na HVE.

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Strain em aplicação clínica na ROTINA!

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Aparelho novo sem Strain

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Após o DIC, alguns leitores perguntaram se eu compraria em Agosto de 2018 um aparelho sem Strain.

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É preciso fazer uma projeção confiável para opinar.

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Existe uma probabilidade alta, maior que 80%, da modalidade Strain continuar sem pagamento por dois a quatro anos.

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Este é o tempo de melhor desempenho de um aparelho novo, pois após dois anos precisará de reforma do transdutor em um local de uso constante.

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Também sabemos que o Strain é apenas um software.

Que existe em dezenas de fábricas, copiados da concorrência ou desenvolvidos na empresa.

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A possibilidade de upgrade é alta e deve ser questionada.

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Então sim.

Compraria um aparelho básico sem Strain em Agosto de 2018.

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PSS, o Strain que promete

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Clinical Perspective

What Is New?

  • This study shows that postsystolic shortening by speckle tracking echocardiography is a predictor of major adverse cardiovascular events and death in the general population.
  • Postsystolic shortening remained an independent risk predictor after adjustment for diastolic and systolic echocardiographic measurements.

What Are the Clinical Implications?

  • Presence of postsystolic shortening may be assessed both categorically and continuously and could lead to changes in risk stratification, therapy, or follow‐up.
  • Easy identification of postsystolic shortening should encourage its use for long‐term risk assessment in low‐risk individuals.

 

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Postsystolic Shortening by Speckle Tracking Echocardiography Is an Independent Predictor of Cardiovascular Events and Mortality in the General Population

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https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.117.008367

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Mais do que informar o Strain global longitudinal, parece que quantificar a presença de PSS é ainda mais útil.

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Strain no pronto socorro

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Bullseye map of left ventricular strain.

Impaired longitudinal strain of the basal inferior wall is shown in a patient with an indeterminate troponin who would go on to develop a non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4729419/

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Exemplo:

Paciente com dor sugestiva de isquemia miocárdica mas com ECG não diagnóstico.

Contato com o ecocardiografista de plantão à distancia que fará o exame em até 2 horas.

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Ou:

Exame realizado por médico da emergência com captura de cortes apicais, 4C, 2C e 3C.

Envia as imagens para o ecocardiografista que de casa, faz a análise por Strain na estação do laboratorio de ecocardiografia , via TeamViewer.

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O primeiro chegará a imagem acima em 120 minutos e o segundo em 20 minutos.

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Até 100 minutos mais rápido.

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A revolução do Strain precisa chegar ao pronto socorro.

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O mito da definição de borda

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Todos devem concordar que se a definição de imagem fosse indispensável, a Cintilografia já teria desaparecido!!!

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Por que ainda existe?

Porque comprovou utilidade, mesmo com imagens borradas.

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O mito da definição de bordas ameaça agora prejudicar o uso do Speckle Traking.

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Vários serviços descartam exames por falta de definição de imagem para o Strain.

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Só usam em janelas perfeitas. Mas janelas perfeitas não precisam de Speckle Tracking!

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Aí entra o papel do Dr. Ecocardiografista, e não o do Dr. Watson IBM.

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É possível corrigir os erros do método semi-automático e obter um traçado coerente com o que o ecocardiografista vê.

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Vejam abaixo exames que seriam descartados em serviços borda dependentes e que foram analisados ao Strain.

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