A revolução do 3D nas cardiopatias congênitas

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http://www.onlinejase.com/article/S0894-7317(16)30431-X/pdf

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Os cardiopediatras já perceberam algo que nós,  os ecocardiografistas de adultos, não entendemos:

  • O 3D é revolucionário!

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Na pediatria, o 3D substitui completamente o cateterismo, RM e Tomo.

Caso usem o contraste de microbolhas ou  mesmo macrobolhas, nada fica sem diagnóstico.

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Reparem no texto o uso das imagens em 3D apenas, na maioria das demonstrações.

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Esqueçam o 2D antes de iniciar um exame 3D!!!

3D: O alto custo da concorrência

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Quanto custa para o estado um diagnóstico sofisticado em cardiologia?

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Um aparelho de tomo ou RM apto para cardiologia custa pelo menos 2 milhões. Por ano de funcionamento, podemos estimar em 150 mil.

O preparo da área para receber uma máquina dessas fica no mínimo em 300 mil.

A manutenção anual completa custará outros 300 mil.

A equipe de enfermagem e apoiadores ficaria por mais 200 mil anuais.

A equipe médica passaria facilmente de 300 mil

Consumo de seringas, equipos e contraste, baseado no HC, podemos colocar como acima de 500 mil.

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Total aproximado de 1 milhão 750 mil.

 

145 mil por mês

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O custo de 500 reais por hora de uma máquina assim é plenamente justificado para neurologia e outras áreas mas não vale a pena ocupar uma máquina com este custo para exames cardiológicos no SUS.

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Uma demanda de 10 casos cardiológicos por semana implicaria em 40 horas da máquina para a cardiologia, ou seja, 240 mil por ano.

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Um eco 3D custaria 300 mil, ficaria a disposição sempre e ainda faria a rotina!

Sem contrato de manutenção.

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Então não entendemos quando dizem que o aparelho 3D é caro, para o SUS.

 

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ECO 3D : A viabilidade

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O HC da UNICAMP está tentando montar um projeto inovador de treinamento dos médicos do SUS em ecocardiografia 3D.

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A meta é ensinar o método como fase conclusiva da avaliação dinâmica cardíaca.

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Na literatura médica, praticamente TODOS os diagnósticos morfológicos e funcionais têm no 3D o método ouro.

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Então, caso os médicos do SUS dominassem a metodologia e o aparelho estivesse acessível, o diagnóstico sairia com custo baixo e rapidez.

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Custo baixo?

Sim, comparado aos métodos atuais como tomografia, RM e Cateterismo.

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Uma prefeitura que gastasse 300 mil reais, sem contratos de manutenção caríssimos, sem seringas, contrastes e bombas de injeção aviltantes, teria um método diagnóstico definitivo em cardiologia.

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As maiores dificuldades são:

As empresas que vendem o 3D também vendem as máquinas de tomo e RM. Ganham nas vendas e ganham nos financiamentos.

Os ecocardiografistas não têm onde aprender 3D como método principal.

Os prefeitos e secretários não sabem ou não se interessam.

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Refluxo Aórtico: Quando operar?

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http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/02/27/CIR.0000000000000029.full.pdf

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A diretriz acima coloca os pacientes assintomáticos em categorias claras de indicação.

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Estudos recentes questionam os volumes de ventrículo usados.

http://www.onlinejacc.org/content/68/20/2144

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As avaliações começam com o ecocardiograma funcional valvar mas depois, apenas as dimensões e fração de ejeção importam.

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Será que estamos chegando tarde, mesmo usando a diretriz?

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A primeira correção é usar sempre o volume indexado. Pois já aprendemos com o átrio esquerdo que a superfície corporal é indispensável.

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A segunda é usar o Simpson sempre, nem pense em Modo M com ventrículos remodelados. Com o cuidado de não cortar as laterais e inventar a borda ! Ventrículos grandes não cabem na largura padrão do transdutor. Abra mão da profundidade e taxa de quadros mas coloque o ventrículo inteiro na imagem.

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A terceira dica é a busca do paralelo perfeito com o fluxo/refluxo na aorta descendente. Apenas o alinhamento impecável mostrará o verdadeiro envelope de Pulsado do refluxo .

Por que as Fibrilações atriais geram refluxo?

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8175.2009.00904.x/full

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Estudo com poucos casos mas muito bem realizado.

Com área do anel quase dobrada, o mecanismo predominante é a dilatação do anel.

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Outro estudo avalia os benefícios da redução do anel:

https://academic.oup.com/icvts/article-lookup/doi/10.1093/icvts/ivv119

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CONCLUSIONS

Our results suggest that MV repair leads to reductions in MR, LA size and HF symptoms, and that it may prevent future HF events in patients with atrial functional MR.

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O aumento do anel parece ser componente essencial do refluxo.

Seria uma consequência óbvia da dilatação dos átrios na FA?

Sabemos que o anel mitral faz parte do trígono fibroso e têm relação próxima com os vasos da base e o ventrículo.

Já as paredes atriais são relativamente soltas, permitindo dilatações consideráveis sem afetar as câmaras vizinhas.

Pode uma dilatação atrial forçar a dilatação anular?

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Alguns acreditam que sim

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003497510006351

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Outros acreditam que não:

CONCLUSIONS

Isolated annular dilation does not usually cause moderate or severe MR. Important functional MR also depends on LV dilation and dysfunction, leading to an altered force balance on the leaflets, which impairs coaptation

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http://ac.els-cdn.com/S0735109702018387/1-s2.0-S0735109702018387-main.pdf?_tid=cfc305f4-1637-11e7-9564-00000aacb361&acdnat=1490981642_aaf69ef68f653f682ea22f291196c5ea

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O que os ecocardiografistas acham?

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PISA têm mais defeitos que virtudes ao 2D

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A three-dimensional insight into the complexity of flow convergence in mitral regurgitation: adjunctive benefit of anatomic regurgitant orifice area

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http://ajpheart.physiology.org/content/301/3/H1015.long

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Voltamos ao PISA 2D por conta de uma “atualização” nas diretrizes de válvulas.

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Caso você queira medir a área de metade de uma laranja, melhor aceitar o 3D como a regra.

O corte 2D leva a análises seguidamente díspares.

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Vejam no artigo que só o 3D pode fazer o cálculo aproximado da regurgitação.

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Melhor ainda, vejam a variação interobservador e intraobservados do método 2D!

Fazia tempo que não víamos um desvio padrão gigantesco como este!

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A atualização de 2017 usa estudos antigos e favoráveis ao 2D PISA.

Um erro já na largada.

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