Os erros nas estimativas de áreas aórticas

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Vejam como pequenos desvios na medida da VSVE podem levar a estimativas muito diversas da área aórtica.

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Seria o caso de passar a medida para a RM?

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http://www.scielo.br/pdf/abc/2012nahead/aop01712.pdf

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Será que o problema não é o padrão ouro usado nos estudos, a fórmula de Gorlin?

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http://www.ahjonline.com/article/0002-8703(51)90002-6/pdf

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Vejam que estimam indiretamente o fluxo:

(débito cardíaco/período sistólico em segundos por minuto)

usam uma constante empírica C

e pressão sistólica na artéria braquial.

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São estudos da década de 50!

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Vejam que o guideline usa e abusa do cálculo arriscado da área valvar aórtica:

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Mas cita estudo que impõe ressalva abaixo:

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Limitations of continuity-equation valve area

The clinical measurement variability for continuity-equation valve area depends on the variability in each of the three measurements, including both the variability in acquiring the data and variability in measuring the recorded data. AS jet and LVOT velocity measurements have a very low intra- and interobserver variability (∼3–4%) both for data recording and measurement in an experienced laboratory.

However, the measurement variability for LVOT diameter ranges from 5% to 8%. (Variação pode levar uma área de 1,1 cm2 a ser calculada como 0,9 cm2)

When LVOT diameter is squared for calculation of CSA, it becomes the greatest potential source of error in the continuity equation. When transthoracic images are not adequate for the measurement of LVOT diameter, TEE measurement is recommended if this information is needed for clinical decision-making.

Accuracy of SV measurements in the outflow tract also assumes laminar flow with a spatially flat profile of flow (e.g. velocity is the same in the centre and at the edge of the flow stream). When subaortic flow velocities are abnormal, for example, with dynamic subaortic obstruction or a subaortic membrane, SV calculations at this site are not accurate. With combined stenosis and regurgitation, high subaortic flow rates may result in a skewed flow profile across the outflow tract that may limit the accuracy. When LVOT velocity must be measured with some distance to annulus due to flow convergence, the velocity profile may no longer be flat but rather skewed with highest velocities present at the septum. Placement of the sample volume in the middle of the LVOT cross-section may nevertheless give a measurement reasonably close to the average. Placement closer to the septum or the mitral anterior leaflet may, however, yield higher or lower measurements, respectively.

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Fica pior quando vamos para os estudos que validaram a equação de continuidade na áorta:

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file:///C:/Users/me00934/Downloads/452.full%20(1).pdf

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Resumindo, não existe razão para confiarmos na equação de continuidade sem o apoio de outros achados de gravidade.

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No mínimo, deveríamos realizar 3 análises separadas em 3 fluxos e 3 imagens diferentes da VSVE e utilizar a média dos achados.

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Sem esquecer da aceleração pré valvar comum na estenose valvar do idosos e usar, sempre, a fórmula de Bernoulli completa (4(Vao²-Vvsve²) .

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Ecocardiografia mais demorada.

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O gráfico acima representa o tempo gasto em média, por exame de ecocardiografia.

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Ao contrário da Tomografia, cada vez mais rápida para o paciente, a tecnologia agregada ao ecocardiograma fez o tempo aumentar nos últimos anos.

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O pagamento por exame segue o gráfico abaixo

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Não podemos realizar um exame mais complexo e demorado por um pagamento cada vez menor.

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Agregar tecnologias que ocupam mais tempo e conhecimento, sem pagamento devido, é um retrocesso.

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Os aparelho também mudaram para pior, na maioria.

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Teclados e botões físicos foram substituídos por virtuais multifunções.

Nada é automático de fato, requer sempre a correção do examinador.

Distâncias enormes separam o examinador do botão virtual.

Passos simples e repetitivos requerem agora 2 ou 3 fases de comandos.

Claramente são aparelhos feitos para países ricos ou de saúde estatizada, onde a produtividade não importa.

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Vejam vocês que estamos em situação de sítio!

Preço decrescente, aparelho incompetente e duração do exame crescente!!!

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Ecocardiografia no Forame Oval

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X10001968

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Echocardiographic Evaluation of Patent Foramen Ovale Prior to Device Closure

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A PFO is a “flap valve” that may only open at times in the cardiac cycle when the usual pressure relationship between the atria is reversed. Therefore, maneuvers may be necessary such as the Valsalva, on release of which, right atrial pressure exceeds left atrial pressure. The patient is asked to stop breathing in mid respiratory cycle, close their mouth and nose, and “bear down” or “strain.” The right heart should shrink in size, as venous return falls. Contrast is injected (approximately 10 to 20 ml of solution [20]). As contrast enters the right heart, the patient is asked to release the strain. It is ideal to see the atrial septum bow into the left atrium as the Valsalva is released (confirms momentary increase in right atrial pressure above left atrial pressure). The study may be repeated several times until satisfied that an adequate reversal of atrial pressures has been achieved.

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Mas nem todos confiam no aparecimento precoce das bolhas à esquerda como uma regra aceitável para  shunt intracardíaco

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8175.2008.00741.x/full

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Como o fechamento do FOP é uma assunto ainda muito controverso, a resposta do ecocardiograma pode não resultar em intervenção.

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Quem disse que não têm exposição a radiação na ecocardiografia?

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Radiation exposure of cardiac sonographers working in an academic noninvasive cardiovascular imaging laboratory

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/echo.13718/full

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CONCLUSION

This single-center study provides the first real-world data for radiation exposure for cardiac sonographers. While low, sonographers are exposed to work place radiation from patient emitted radiation, as well as potentially from nonpatient emitted sources in the interventional laboratories. The finding that radiation exposure from ring dosimeters exceeded the body exposure supports the conclusion that much of this exposure is due to patient emitted sources encountered during scanning of patients following a nMPI study.

 

Dispersão mecânica: Temos nossa própria RM para fibrose

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http://www.onlinejase.com/article/S0894-7317(16)30676-9/abstract

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Dispersão mecânica, apesar do nome que remete à fisica, é bem simples de entender.

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Vejam na figura que é o tempo, a partir do inicio do QR no eletrocardiograma, até o pico do Strain.

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Com o disparo da despolarização, o processo de liberar Cálcio e ativar a interação actina-miosina leva um tempo.

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A contração das microfibrilas geram o encurtamento medido ao Strain, que têm um pico.

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A hipertrofia, mesmo fisiológica, pode prolongar tempo acima.

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Fibrose influencia marcadamente a dispersão mecânica, podendo ser comparada à RM em algumas indicações.

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https://echotalkblog.com/2016/02/26/thor-e-a-dispersao-mecanica-avancando-nos-territorios-da-rm/