Strain em busca de pagamento

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3. How is strain imaging reported?
CPT code 0399T is reported for myocardial strain imaging.
• 0399T Myocardial strain imaging (quantitative assessment of myocardial mechanics using image-based analysis
of local myocardial dynamics)
The instructions are as follows: (Use 0399T in conjunction with 93303, 93304, 93306, 93307, 93308, 93312, 93314,
93315, 93317, 93350, 93351, or 93355. Report 0399T once per session)
Separate reimbursement of Category III codes is at the discretion of payers. No national relative value units (RVUs) or
national payment is assigned. See ASE clinical summary that may be referenced to support a request for payment from
payers. asecho.org/wordpress/wp-content/uploads/2016/01/MLM-Revised-Strain-Code-1-6-16.docx (please make this
link live)
The following diagnosis codes may be reported for monitoring cardiac toxicity. Note, these codes do not guarantee
coverage or payment.
Z08: Encounter for follow-up examination after completed treatment for malignant neoplasm
Z01.818: Encounter for other preprocedural examination
Z51.11: Encounter for antineoplastic chemotherapy
Code the diagnosis(es) for the initial pre-chemotherapy echo according to the patient’s condition (i.e. cancer diagnosis and
other clinical conditions). Ensure there is clear documentation in the medical record supporting the necessity of the
echocardiogram. If the echocardiogram occurs at the same visit that chemotherapy is initiated, report ICD-10: Z51.11:
Encounter for antineoplastic chemotherapy

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http://asecho.org/wordpress/wp-content/uploads/2018/04/2018-ASE-Coding-Newletter-1.pdf

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Mesmo em países ricos, o realizadores de estudo com Strain ainda lutam por pagamento.

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Como aumenta o tempo de exame, o grau de especialização do realizador e o preço do aparelho, tudo indica que receberá um adicional em algum momento.

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Ou não…

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A comparação com o ColorDoppler não é ideal mas têm histórico parecido.

Requeria um aparelho superior e um examinador treinado.

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Foi liberado apenas para ecopediatria e doenças congênitas, inicialmente.

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Depois foi incorporado em um código só e sem aumento real.

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O mito da definição de borda

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Todos devem concordar que se a definição de imagem fosse indispensável, a Cintilografia já teria desaparecido!!!

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Por que ainda existe?

Porque comprovou utilidade, mesmo com imagens borradas.

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O mito da definição de bordas ameaça agora prejudicar o uso do Speckle Traking.

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Vários serviços descartam exames por falta de definição de imagem para o Strain.

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Só usam em janelas perfeitas. Mas janelas perfeitas não precisam de Speckle Tracking!

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Aí entra o papel do Dr. Ecocardiografista, e não o do Dr. Watson IBM.

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É possível corrigir os erros do método semi-automático e obter um traçado coerente com o que o ecocardiografista vê.

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Vejam abaixo exames que seriam descartados em serviços borda dependentes e que foram analisados ao Strain.

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Transesofágico: Chega de transdutor de adulto?

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O que precisa ser visto no corte transgástrico que justifica o uso do transdutor adulto com 110 cm?

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Com que frequência o corte transgástrico é indispensável???

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Vejam que para ter os 110 cm de penetração precisamos aumentar a área do transdutor de 38 para 86 mm2!!!

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Para ver trombos e válvulas, 70 cm dão e sobram. Ainda mais em brasileiros com média de altura inferior aos 1,75 m de americanos.

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Vantagem óbvia de menos incômodo e apenas anestesia tópica.

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Portátil que faz tudo: Qual?

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Quando procuramos um portátil completo para compra em 2018, enfrentamos sérias dúvidas.

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O aparelho precisa conter o Strain por Speckle Tracking, pois não existe a possibilidade de comprarmos um aparelho completo em 2018 sem a modalidade!

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Com este requisito, sobram poucas opções.

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Sem falar em preço, temos problemas técnicos:

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O líder de mercado optou por abolir o teclado. Para exames esparsos em hospitais, tudo bem. Mas para uma rotina pesada de ecocardiograma é inviável.

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O segundo colocado tem uma boa máquina, com teclado físico e boa reputação. Mas sua linha de fixos hoje é bem diferente da máquina que originou o portátil. Haverá continuidade de produção ou estamos no fim da linha do modelo atual?

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Uma grande empresa que entrou no mercado recentemente, ainda não pode ser considerada, se o item Speckle Tracking for obrigatório.

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Nossa famosa oriental ainda não lançou oficialmente o portátil que faz ecocardiografia. Estamos aguardando.

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Mesmo tendo o dinheiro, restam dúvidas imensas…

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Doenças estruturais do coração

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As doenças não mudam mas os tratamentos sim.

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Rebecca de NY defende que o termo valvulopatias seja deixado de lado frente aos tratamentos de doenças estruturais do coração .

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Seria o termo valvopatias reducionista, não dando a devida dimensão das doenças relacionadas às válvas?

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Parece que sim.

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Agora com os tratamentos endovasculares, seria mais pratico formar um time de especialistas em doenças estruturais do que o reduzido grupo de valvopatia.

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Dilatação da aorta, dissecção, dilatação do anel, hipertrofia septal assimétrica…

Um grupo bem maior de doenças para um grupo bem melhor de especialistas .

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TAVI precisa de TEE?

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http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=49&fp=71

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Enquanto debatemos a obrigatoriedade do TEE na TAVI, (Transesophageal echocardiography guidance decreased from 60.7% to 32.3% of cases, whereas more recent procedures were increasingly performed in hybrid operating rooms (15.8% vs. 35.7%)) ainda existe a polêmica do uso em pacientes de risco cirúrgico aceitável:

Temporal Trends in Transcatheter Aortic Valve Replacement in France: FRANCE 2 to FRANCE TAVI

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717372467?via%3Dihub

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Mas o uso do TEE está em debate. Pior, está em queda.

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Mais um procedimento que escapa da área de ecocardiografia…

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Os erros nas estimativas de áreas aórticas

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Vejam como pequenos desvios na medida da VSVE podem levar a estimativas muito diversas da área aórtica.

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Seria o caso de passar a medida para a RM?

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http://www.scielo.br/pdf/abc/2012nahead/aop01712.pdf

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Será que o problema não é o padrão ouro usado nos estudos, a fórmula de Gorlin?

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http://www.ahjonline.com/article/0002-8703(51)90002-6/pdf

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Vejam que estimam indiretamente o fluxo:

(débito cardíaco/período sistólico em segundos por minuto)

usam uma constante empírica C

e pressão sistólica na artéria braquial.

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São estudos da década de 50!

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Vejam que o guideline usa e abusa do cálculo arriscado da área valvar aórtica:

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Mas cita estudo que impõe ressalva abaixo:

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Limitations of continuity-equation valve area

The clinical measurement variability for continuity-equation valve area depends on the variability in each of the three measurements, including both the variability in acquiring the data and variability in measuring the recorded data. AS jet and LVOT velocity measurements have a very low intra- and interobserver variability (∼3–4%) both for data recording and measurement in an experienced laboratory.

However, the measurement variability for LVOT diameter ranges from 5% to 8%. (Variação pode levar uma área de 1,1 cm2 a ser calculada como 0,9 cm2)

When LVOT diameter is squared for calculation of CSA, it becomes the greatest potential source of error in the continuity equation. When transthoracic images are not adequate for the measurement of LVOT diameter, TEE measurement is recommended if this information is needed for clinical decision-making.

Accuracy of SV measurements in the outflow tract also assumes laminar flow with a spatially flat profile of flow (e.g. velocity is the same in the centre and at the edge of the flow stream). When subaortic flow velocities are abnormal, for example, with dynamic subaortic obstruction or a subaortic membrane, SV calculations at this site are not accurate. With combined stenosis and regurgitation, high subaortic flow rates may result in a skewed flow profile across the outflow tract that may limit the accuracy. When LVOT velocity must be measured with some distance to annulus due to flow convergence, the velocity profile may no longer be flat but rather skewed with highest velocities present at the septum. Placement of the sample volume in the middle of the LVOT cross-section may nevertheless give a measurement reasonably close to the average. Placement closer to the septum or the mitral anterior leaflet may, however, yield higher or lower measurements, respectively.

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Fica pior quando vamos para os estudos que validaram a equação de continuidade na áorta:

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file:///C:/Users/me00934/Downloads/452.full%20(1).pdf

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Resumindo, não existe razão para confiarmos na equação de continuidade sem o apoio de outros achados de gravidade.

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No mínimo, deveríamos realizar 3 análises separadas em 3 fluxos e 3 imagens diferentes da VSVE e utilizar a média dos achados.

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Sem esquecer da aceleração pré valvar comum na estenose valvar do idosos e usar, sempre, a fórmula de Bernoulli completa (4(Vao²-Vvsve²) .

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