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Badano, L. P. et al. Eur J Echocardiogr 2010 11:27-37
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Quando o 3D chegar de verdade às clínicas de ecocardiografia, todas as análises ficarão mais rápidas e fáceis.
A data para essa chegada, ou seja, aparelhos com preço abaixo de 180 mil reais, pode demorar tanto que talvez seja melhor pedir uma Ressonância ou Tomo…
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Caso as 4 grandes empresas destinassem, aos engenheiros da área de ecocardiografia, um décimo do que destinam aos da RM ou Tomo, no ano de 2011 teríamos o 3D.
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Acontece que o mercado mudou, vender um hardware não é o mais lucrativo, e sim vender contratos de manutenção. Como a Apple, que vende iphone mais pelo contrato de telefonia do que pelo aparelho, as empresas de imagem querem e conseguem contratos de manutenção a preços estelares, nas máquinas de RM e Tomo.
Algo que não acontece na ecocardiografia.
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Mês: janeiro 2010
O Ventrículo Direito (IV)
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Vários índices podem ser usados na avaliação do VD. O mais fácil é sem dúvida a velocidade da onda s´no anel tricúspide ao Doppler Tecidual.
“Peak systolic values 11.5 cm/s identified the presence of ventricular systolic dysfunction (RVEF 50%) with a sensitivity and specificity of 90% and
85%, respectively.”.
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Dentre os índices acima, o IVA parece muito racional e promissor.
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O ventrículo direito (III).
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O ecocardiograma deve informar a função ventricular direita ao exame.
Embora a fração de ejeção seja limitada, em seu modo convencional, existem algumas opções.
O índice de performace miocárdica do ventrículo direito é uma delas.
Relativamente independente da pré-carga, pós-carga e frequência, pode ser bastante útil.
O valor normal é 0,28 +-0,004 e custuma estar elevado na disfunção sistólica ou diastólica.
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O ventrículo direito (II).
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A perfusão do VD ocorre em 80% dos indivíduos como dominância da Coronária direita.
A parede lateral é suprida por marginais e a parede posterior e inferoseptal são supridas pela descendente posterior.A parede anterior e região anteroseptal são providas por ramos da descendente anterior.A região do infundíbulo é suprida pela arteria conal.O fluxo é sisto-diastólico , com predomínio na diástole.
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A chamada “resistência” do VD a isquemia se deve ao baixo consumo de oxigênio, sistema de colaterais extenso, em especial a vinda pela banda moderadora, diretamente da primeira septal da DA e a habilidade do VD para aumentar a extração do oxigênio.
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Noventa porcento dos infartos de ventrículo direito resultam da oclusão da região proximal da coronária direita, enquanto outros 5 a 10 porcento ocorrem depois da oclusão da artéria descendente anterior. Embora mais do que um terço são clinicamente silenciosos, a presença de infarto do ventrículo direito freqüentemente tem importantes implicações para o manejo e prognóstico.
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O ventrículo direito (I).
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Chamado de o ventrículo esquecido, seu estudo é cada vez mais revelador.
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The RV contracts by 3 separate mechanisms: (1) inward movement of the free wall, which produces a bellows effect;(2) contraction of the longitudinal fibers, which shortens the long axis and draws the tricuspid annulus toward the apex;and (3) traction on the free wall at the points of attachment secondary to LV contraction.6 Shortening of the RV is greater longitudinally than radially.10 In contrast to the LV, twisting and rotational movements do not contribute significantly to RV contraction. Moreover, because of the higher surface-tovolume ratio of the RV, a smaller inward motion is required to eject the same stroke volume.
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Veja que a contração depende da tração pelo VE, tração essa que está reduzida em casos de hipertensão pulmonar ou mesmo distúrbio de condução. Sobra então para a redução longitudinal e tração do anel tricúspide para o infundíbulo.
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Também chama a atenção a sensibilidade do VD à aumentos na resistência pulmonar, um aumento de 10 para 30 mmhg provoca uma queda de 30% no volume ejetado.
Assim fica fácil entender a hipotensão na embolia pulmonar.
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Prova para obtenção do Título de Ecocardiografia
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Muitos ligam na Echotalk para saber os pré requisitos para fazer a prova, escrevo abaixo o edital do DEPECO:
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Edital
PRÉ-REQUISITOS PARA A INSCRIÇÃO
2.1 – Xérox da carteira do CRM definitivo;
2.2 – Certidão ou declaração do Conselho Regional de Medicina, de estar em pleno
gozo de seus direitos, no exercício da medicina;
2.3 – Xérox do Titulo de Especialista em Cardiologia (TEC) pela SBC e AMB;
ou xérox do Certificado de Atuação na Área de Cardiologia Pediátrica
conferido pelo Departamento de Cardiologia Pediátrica da SBC e AMB;
2.4 – Ter formação na área de ecocardiografia mínima de 1 (um) ano, com
comprovação por declaração de Serviço ou Certificado de Residência, assinado
pelo responsável que tenha no mínimo 5 (cinco) anos de Certificado de
Atuação na Área de Ecocardiografia, conferido pelo Departamento de
Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica
Brasileira;
2.5 – Ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada, com letra legível.
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Endocardite do Lupus
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Aqui
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The clinical impact of the presence of Libman–Sacks vegetations is associated with the probable progression to more severe valve dysfunction and a probable tendency to develop thrombotic events. The size of a vegetations is a predictor for embolic events, congestive heart failure, and death, and is important for the assessment of treatment.
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CONCLUSION: TEE is superior to TTE for detection of Libman-Sacks endocarditis and should be considered either as complement to a nondiagnostic TTE or as the initial test in patients with SLE with suspected cardioembolism, acute or subacute Libman-Sacks endocarditis with moderate or worse valve dysfunction, or superimposed infective endocarditis..
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Outro pedido, não tão frequente, relaciona-se a pacientes com Lupus.
Acredito que achamos pouco por não procurarmos mais.
Inclusive com transesofágico, como mostra o estudo acima.
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Ecocardiograma na Endocardite II.
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No HC de Campinas, cansamos de fazer ecocardiograma por suspeita de endocardite.
Dificilmente uma suspeita é confirmada, mesmo com um número imenso de exames.
Lendo a diretriz européia, vemos que temos mesmo que fazer os exames, sem reclamar.
E sendo sensato, muitos irão para o exame transesofágico depois do transtorácico.
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Penso que nossos transtorácicos deveriam ser mais minuciosos nesses casos, uma suspeita de endocardite não pode ser só a procura de grandes vegetações.
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Dar sempre um zoom nas válvulas, passar com velocidade lenta no cineloop, colocar o pulsado com paciência para detectar vazamentos, observar pequenos derrames pericárdicos, procurar as melhores posições e janelas…
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Quem procura mais, têm sempre algo mais a dizer.
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