Carótidas: Medidas automáticas para executar e laudar.

1-s2.0-S0019483217308052-gr4

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0019483217308052#bib0055

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Intra- and inter-operator reproducibility of automated cloud-based carotid lumen diameter ultrasound measurement

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Após o surgimento e consagração da medida automática da espessura íntima média, vem em seguida o diâmetro automático.

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No Brasil estamos bem longe destas evoluções.

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Ainda lutamos para definir a medida a 2 cm da bifurcação e não com apenas 1 cm de distância que pode ser quase Bulbo em alguns pacientes.

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“O protocolo recomendado para a medida da EMI é
semelhante ao descrito do estudo ELSA-Brasil, segundo
o qual se realiza a medida da EMI de maneira automática
na parede posterior das carótidas comuns à direita e à
esquerda: no mínimo 1 cm proximalmente ao divisor de
fluxo – referido como bifurcação.”

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Sendo realizada como sugere a diretriz, pode gerar valores médios acima do esperado para nossa população.

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http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2015/portugues/Numero_Especial/vol28_artigo%20especial_port.pdf

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Não recomendamos o uso da medida manual.

Esta medida é verdadeiramente examinador dependente e deveria ser abandonada.

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ACV: Mais vale o diâmetro que o IMT

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https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.114.004850

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Incident Stroke Is Associated With Common Carotid Artery Diameter and Not Common Carotid Artery Intima-Media Thickness

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Conclusions—

Although common carotid IMT is not associated with stroke, interadventitial diameter of the common carotid artery is independently associated with first-time incident ischemic stroke even after adjusting for IMT.

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Quanto maior o diâmetro da Carótida, maior o risco de AVC.

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Interessante observação científica, visto que não informamos esta medida no exame de Carótidas.

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Apesar da medida ser muito fácil de obter.

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Parece mais útil informar o diâmetro de uma Carótida comum do que as velocidades normais ao Doppler.

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Medicina baseada em excluir as Carótidas

1a

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http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/04_DIRETRIZ_SBD_SBEM.pdf

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Pérolas destacadas:

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A determinação do escore de cálcio coronário tem as melhores
taxas de reclassificação de risco, se comparado a outros
marcadores, quando adicionado ao escore de risco global.
Isto pode ser especialmente útil para reclassificar os pacientes
de risco intermediário em categorias de risco mais alto ou
mais baixo. No entanto, este painel reconhece que, apesar de
sua utilidade, o escore de cálcio coronário não é um exame de
fácil acesso para grande proporção de pacientes [IIa, B]

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A presença de placa carotídea é preditora de eventos
adversos cardiovasculares maiores, além de reclassificar
o risco. A adição de informações da placa, como aumento
da EMIC (> 1,5 mm), é marcador de risco cardiovascular
e pode ser utilizada para reclassificar pacientes de risco
intermediário em alto risco [IIb, B]

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Lembrem que é uma diretriz para diabético:

O escore de cálcio coronário supera a Espessura MédioÍntimal
de Carótidas (EMIC) e o Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
na discriminação e reclassificação do risco cardiovascular,
pelo menos em indivíduos não diabéticos [IIa, B]

Embora os pacientes com diabetes
não fossem parte do estudo, o escore de cálcio mostrou-se
claramente superior a EMIC e ITB para prever o risco de
eventos coronários.

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No grupo que escreveu a diretriz, temos um autor com longo histórico de publicações em Escore de Cálcio.

Não consegui identificar alguém semelhante no conhecimento e publicação em Doppler de Carótidas.

É uma pena que um exame acessível e de baixo custo não seja utilizado no país, em seus milhões de diabéticos.

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Carótidas sem dono.

1a

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O estudo das Carótidas com Doppler é um exame sem dono.

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Apesar do trabalho brilhante abaixo, não é aceito por todos:

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http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2015/portugues/Numero_Especial/vol28_artigo%20especial_port.pdf

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A recomendação para uso no risco cardiovascular não é clara.

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A última diretriz americana para avaliação do risco cardiovascular
não recomenda a medida da EMI para avaliação do risco
de primeiro evento cardiovascular. Já nas últimas diretrizes
brasileiras, o aumento da EMI acima de 1,0 mm é considerado
um dos fatores agravantes que reclassificam os indivíduos em
grupo de risco intermediário para alto risco.

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Já o mesmo discurso não cola no Escore de Cálcio:

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1a

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EC EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS:
INDICAÇÕES, INTERPRETAÇÃO E PROGNÓSTICO
Indicações do EC
A indicação do EC em indivíduos assintomáticos com
risco intermediário, de acordo com métodos de estratificação
clínicos tradicionais, como o escore de Framingham, é
considerada apropriada/recomendada, com bom nível de
evidência pela II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia/Colégio
Brasileiro de Radiologia e vários consensos
internacionais.

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Carótidas normais, para quem?

1a.jpg

Carotid Intima Media Thickness Reference Intervals for a Healthy Argentinean Population Aged 11–81 Years

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https://www.hindawi.com/journals/ijhy/2018/8086714/

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Nossos vizinhos cumpriram a importente tarefa de encontrar o normal para a espessura das carótidas.

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Todos os países deveriam ter a tabela nacional.

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Carótidas espessadas

1-s2.0-S0169260710000921-gr3

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169260710000921?via%3Dihub

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1-s2.0-S0169260716308069-gr2

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169260716308069

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Automated segmental-IMT measurement in thin/thick plaque with bulb presence in carotid ultrasound from multiple scanners: Stroke risk assessment

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Ao mudar para medida semi-automática, a medida da espessura da carótida deu um salto de qualidade e confiabilidade.

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O passo seguinte será analisar todo a artéria de modo automático.

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Strain circunferencial das carótidas

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https://www.nature.com/articles/hr201239

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Carotid arterial circumferential strain by two-dimensional speckle tracking: a novel parameter of arterial elasticity

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A elasticidade da carótida pode mudar antes do espessamento.

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Seria um parâmetro mais precoce que a IMT?

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Muito fácil de obter, pode ser adicional.

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O Strain coloca mais confiança em medidas dependentes da habilidade do examinador e isto é bom!

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De novo teremos de ter cuidado com os achados comuns na faixa etária e em populações distintas.

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Ou usaremos, como o Escore de Cálcio, uma tabela feita nos EUA para todos os seres humanos?

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Estenose aórtica com Doppler de carótidas

1a

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Quem recebe um laudo de idoso com diagnóstico de estenose aórtica grave deve procurar sinais clínicos de gravidade:

. Diminuição do diferencial entre a pressão sistólica e diastólica. (Tipicamente 110/90mmHg)

. Pulso parvus et tardus

. Sopro em crescendo-decrescendo em foco aórtico com irradiação para carótidas


Mesmo que o ecocardiograma venha sem hesitação, com área abaixo de 0,8cm2

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Já o ecocardiografista pode usar uma manobra bem útil, caso realize Doppler de Carótidas.

Procure o padrão de Velocidade Sistólica na interna próxima do valor da diastólica,

algo incomum em idosos normais e mais comum em idosos com estenose aórtica significativa.

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p492

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O padrão acima na carótida interna é incomum no paciente acima de 65 anos.

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