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Medicina baseada em excluir as Carótidas

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http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/04_DIRETRIZ_SBD_SBEM.pdf

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Pérolas destacadas:

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A determinação do escore de cálcio coronário tem as melhores
taxas de reclassificação de risco, se comparado a outros
marcadores, quando adicionado ao escore de risco global.
Isto pode ser especialmente útil para reclassificar os pacientes
de risco intermediário em categorias de risco mais alto ou
mais baixo. No entanto, este painel reconhece que, apesar de
sua utilidade, o escore de cálcio coronário não é um exame de
fácil acesso para grande proporção de pacientes [IIa, B]

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A presença de placa carotídea é preditora de eventos
adversos cardiovasculares maiores, além de reclassificar
o risco. A adição de informações da placa, como aumento
da EMIC (> 1,5 mm), é marcador de risco cardiovascular
e pode ser utilizada para reclassificar pacientes de risco
intermediário em alto risco [IIb, B]

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Lembrem que é uma diretriz para diabético:

O escore de cálcio coronário supera a Espessura MédioÍntimal
de Carótidas (EMIC) e o Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
na discriminação e reclassificação do risco cardiovascular,
pelo menos em indivíduos não diabéticos [IIa, B]

Embora os pacientes com diabetes
não fossem parte do estudo, o escore de cálcio mostrou-se
claramente superior a EMIC e ITB para prever o risco de
eventos coronários.

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No grupo que escreveu a diretriz, temos um autor com longo histórico de publicações em Escore de Cálcio.

Não consegui identificar alguém semelhante no conhecimento e publicação em Doppler de Carótidas.

É uma pena que um exame acessível e de baixo custo não seja utilizado no país, em seus milhões de diabéticos.

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Carótidas sem dono.

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O estudo das Carótidas com Doppler é um exame sem dono.

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Apesar do trabalho brilhante abaixo, não é aceito por todos:

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http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2015/portugues/Numero_Especial/vol28_artigo%20especial_port.pdf

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A recomendação para uso no risco cardiovascular não é clara.

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A última diretriz americana para avaliação do risco cardiovascular
não recomenda a medida da EMI para avaliação do risco
de primeiro evento cardiovascular. Já nas últimas diretrizes
brasileiras, o aumento da EMI acima de 1,0 mm é considerado
um dos fatores agravantes que reclassificam os indivíduos em
grupo de risco intermediário para alto risco.

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Já o mesmo discurso não cola no Escore de Cálcio:

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EC EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS:
INDICAÇÕES, INTERPRETAÇÃO E PROGNÓSTICO
Indicações do EC
A indicação do EC em indivíduos assintomáticos com
risco intermediário, de acordo com métodos de estratificação
clínicos tradicionais, como o escore de Framingham, é
considerada apropriada/recomendada, com bom nível de
evidência pela II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia/Colégio
Brasileiro de Radiologia e vários consensos
internacionais.

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Carótidas espessadas

1-s2.0-S0169260710000921-gr3

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169260710000921?via%3Dihub

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1-s2.0-S0169260716308069-gr2

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169260716308069

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Automated segmental-IMT measurement in thin/thick plaque with bulb presence in carotid ultrasound from multiple scanners: Stroke risk assessment

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Ao mudar para medida semi-automática, a medida da espessura da carótida deu um salto de qualidade e confiabilidade.

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O passo seguinte será analisar todo a artéria de modo automático.

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Strain circunferencial das carótidas

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https://www.nature.com/articles/hr201239

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Carotid arterial circumferential strain by two-dimensional speckle tracking: a novel parameter of arterial elasticity

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A elasticidade da carótida pode mudar antes do espessamento.

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Seria um parâmetro mais precoce que a IMT?

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Muito fácil de obter, pode ser adicional.

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O Strain coloca mais confiança em medidas dependentes da habilidade do examinador e isto é bom!

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De novo teremos de ter cuidado com os achados comuns na faixa etária e em populações distintas.

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Ou usaremos, como o Escore de Cálcio, uma tabela feita nos EUA para todos os seres humanos?

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Estenose aórtica com Doppler de carótidas

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Quem recebe um laudo de idoso com diagnóstico de estenose aórtica grave deve procurar sinais clínicos de gravidade:

. Diminuição do diferencial entre a pressão sistólica e diastólica. (Tipicamente 110/90mmHg)

. Pulso parvus et tardus

. Sopro em crescendo-decrescendo em foco aórtico com irradiação para carótidas


Mesmo que o ecocardiograma venha sem hesitação, com área abaixo de 0,8cm2

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Já o ecocardiografista pode usar uma manobra bem útil, caso realize Doppler de Carótidas.

Procure o padrão de Velocidade Sistólica na interna próxima do valor da diastólica,

algo incomum em idosos normais e mais comum em idosos com estenose aórtica significativa.

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p492

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O padrão acima na carótida interna é incomum no paciente acima de 65 anos.

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Aorta Bivalvulada muda tudo

fphys-08-00622-g0003

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Characteristics of Carotid Artery Structure and Mechanical Function and Their Relationships with Aortopathy in Patients with Bicuspid Aortic Valves

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5609542/

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In conclusion, Bicuspid Aortic Valve  patients have different carotid artery structure and function compared with TAV patients, suggesting intrinsic vascular abnormalities that are less affected by established cardiovascular risk factors and more strongly related to the presence of aortopathy.

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Hoje sabemos que a valvula bivalvulada é uma aortopatia. Mais ainda, uma vasculopatia.

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Isto explica muitos dos achados e eventos em paciente com aorta bivalvulada.

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Muito Strain não faz bem, na placa

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Quantification of carotid artery plaque stability with multiple region of interest based ultrasound strain indices and relationship with cognition

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http://iopscience.iop.org/article/10.1088/1361-6560/aa781f/meta

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Conclusion

We demonstrated improved classification performance with cognitive measures associated with executive function with our additional strain indices beyond the maximum accumulated strain indices and the local peak to trough strain indices that were described previously.

Since decline in the cognition measure of executive function is related to events like strokes, transient ischemic attacks and silent strokes, the relationship of the strain values and strain distribution to cognitive deficits demonstrates that multiple strain maxima and the underlying strain distribution and variability in plaque may provide additional new information and a relationship to the probability of plaque rupture.

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Agora foram além do imaginado, correlacionando marcadores clínicos ao Strain.

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Strain da placa na Carótida.

1-s2-0-s0741521417300800-gr4

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Noninvasive characterization of carotid plaque strain

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521417300800?via%3Dihub

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Conclusions

Carotid plaque strain is reliably computed from routine B-mode imaging using clinical ultrasound machines. High plaque strain correlates with known high-risk echolucent morphology. Strain measurement can complement identification of patients at high risk for plaque disruption and stroke.

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Estudo brilhante de Strain na placa de carótida.

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Fácil de realizar , sem contraste e não invasivo.

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O papel do Strain (Deformação) ainda está longe de ser definido, colocando o ultra-som em primeiro plano novamente.

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