Insuficiência Mitral e o volume ejetado

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Pathophysiology – Mitral Regurgitation

When blood abnormally flows backward from the left ventricle to the left atrium, the volume of both chambers increases. Because a significant volume of blood is flowing retrograde, forward cardiac output decreases despite the left ventricular ejection fraction appearing normal. Thus, the ejection fraction, which is usually assumed to represent forward ejection of blood, may be normal even in the presence of forward cardiac failure.

(Quando o sangue flui anormalmente do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, o volume de ambas as câmaras aumenta. Como um volume significativo de sangue está fluindo retrógrado, o débito cardíaco direto diminui apesar de a fração de ejeção do ventrículo esquerdo parecer normal. Dessa forma, a fração de ejeção, que geralmente é considerada como representando a ejeção direta de sangue, pode ser normal mesmo na presença de insuficiência cardíaca direta.)

Due to the increased volume, left atrial pressure also increases, which leads to compensatory left atrial enlargement and can influence atrial arrhythmias. The left ventricular volume also increases, and stroke volume is initially maintained by the Frank-Starling principle. However, as mitral regurgitation worsens and the stress on the left ventricle increases, left ventricular hypertrophy develops in order to maintain normal left ventricular pressures. Eventually the left ventricle reaches maximum hypertrophy, left ventricular pressures increase, and systolic heart failure ensues.

(Devido ao aumento do volume, a pressão atrial esquerda também aumenta, o que leva ao aumento atrial esquerdo atrial e pode influenciar as arritmias atriais. O volume do ventrículo esquerdo também aumenta e o volume sistólico é inicialmente mantido pelo princípio de Frank-Starling. No entanto, como a regurgitação mitral piora e o estresse no ventrículo esquerdo aumenta, a hipertrofia ventricular esquerda se desenvolve a fim de manter as pressões ventriculares esquerdas normais. Eventualmente, o ventrículo esquerdo atinge o máximo de hipertrofia, as pressões ventriculares esquerdas aumentam e ocorre insuficiência cardíaca sistólica.)

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It is important to note that a number of hemodynamic and anatomical factors contribute to the severity of mitral regurgitation, and altering these factors is often the goal of therapy. These factors include the afterload, the left ventricular to left atrial pressure gradient and compliance of the left atrium, and the size of the mitral valve orifice during regurgitation.

(É importante notar que vários fatores hemodinâmicos e anatômicos contribuem para a gravidade da regurgitação mitral, e a alteração desses fatores geralmente é o objetivo da terapia. Esses fatores incluem a pós-carga, o gradiente de pressão do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo e a complacência do átrio esquerdo, e o tamanho do orifício da válvula mitral durante a regurgitação.)

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https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/mitral-regurgitation

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Insuficiência Mitral Brasileira

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http://www.scielo.br/pdf/abc/v109n6s2/0066-782X-abc-109-06-s2-0001.pdf

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Quadro 10 – Passo 4: avaliação de complicadores – insuficiência mitral primária importante
Complicadores
Ecocardiograma
• Fração de ejeção ≤ 60%
• Remodelamento progressivo (diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo [DSVE] ≥ 40 mm)
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou ≥ 60 mmHg ao exercício
• Volume do átrio esquerdo ≥ 60 mL/m2
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Secundária:

Ecocardiograma
• Quantificação da regurgitação:
Fração regurgitante ≥ 50%
Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento
ERO ≥ 0,40 cm2

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Nossa diretriz está assim.

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Vai ser um ano de intervenções?

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806640

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Translator:

CONCLUSÕES
Entre os pacientes com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral secundária moderada a grave ou grave, que permaneceram sintomáticos apesar do uso de doses máximas de terapia medicamentosa dirigida por diretrizes, o reparo transcateter de válvula mitral resultou em menor taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca e menor causa de mortalidade em 24 meses de acompanhamento do que a terapia médica sozinha. A taxa de liberdade das complicações relacionadas ao dispositivo excedeu um limite de segurança pré-especificado.

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O estudo COAPT colocou o ecocardiografista na portaria das intervenções endovasculares.

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Os pacientes elegíveis apresentavam cardiomiopatia isquêmica ou não-isquêmica com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 20 a 50%, insuficiência mitral secundária de grau moderado a grave (grau 3+) ou grave (grau 4+) confirmada em centro laboratorial ecocardiográfico

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Usando a horrível graduação de moderado para grave, o estudo usou o ecocardiograma para parear e indicar o procedimento.

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Moderado a grave é coisa de quem não tem certeza do que encontrou.

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Mas o assunto não é esse.

O importante é entender o papel do ecocardiografista no momento.

Quando só havia tratamento clínico, o ecocardiograma não mudava a conduta.

Agora ele muda.

Grandes poderes trazem grandes responsabilidades!

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Veja a discussão no cardiopapers