Idosos não aceitam Bernoulli Simplificada

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http://imaging.onlinejacc.org/content/12/1/38

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Relationship Between Left Ventricular Ejection Fraction and Mortality in Asymptomatic and Minimally Symptomatic Patients With Severe Aortic Stenosis

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Pressure gradients were calculated using the simplified Bernoulli equation 

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Têm que pesquisar o gradiente máximo na via de sáida e usar a equação original de Bernoulli.

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Apesar de citarem a exclusão (supravalvular or subvalvular AS, or dynamic left ventricular outflow tract obstruction), não parece claro que excluíram o achado mais comum que é septo sigmóide e aceleração pré valvar.

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Vajam como um VTI mal avaliado pode mudar a área valvar.

Abaixo sem descontar o subvalvar:

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Abaixo, descontando o subvalvar:

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Assim , fica claro que em um grupo de pacientes com probabilidade alta de septo sigmóide, os idosos, a equação de Bernoulli Simplificada não deveria ser aceita.

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Os pacientes do estudo tinham, em média, 75 anos.

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Também não revelam o tamanho da aorta ascendente, essencial na avaliação da estenose grave pois tem que dilatar.

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Nem mesmo o AE é revelado, descartando o maior marcador de sofrimento ventricular esquerdo.

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Chama a atenção que 70% dos pacientes são hipertensos, achado incomum na estenose aórtica grave…

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Strain para tudo, de novo.

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http://imaging.onlinejacc.org/content/12/1/163

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This review seeks to define whether the existing EF cutoff in AS should be modified or whether GLS should replace it as the marker of subclinical LV dysfunction.

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É preciso muita estatística para definir um corte de -16,7% mas parece que eles estão convencidos

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Mais importante é ver parâmetros de Strain entrarem em recomendações cínicas!!!

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Endocardite 4D

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http://article.scholarena.co/Advantages-of-3D-Echocardiography-in-the-Diagnosis-of-Mitral-Valve-Endocarditis-and-its-Cardiac-Complications.pdf

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Apesar da empolgação com o 4D, não acreditamos em superioridade no momento, para o mais importante que é a detecção da vegetação ou abcesso.

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Um transtorácico que possa detectar vegetações pequenas ainda é o ouro no diagnóstico precoce..

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Particularmente os novos transdutores com banda larga que chegam até 8 MHz.

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O momento do diagnóstico requer alta frequência e alta taxa de quadros.

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Repetimos aqui um mantra:

Desconhecemos a sensibilidade para endocardite dos novos transdutores transtorácicos.

Deve ser bem maior que os 60% de estudos antigos.

Faça o exame transtorácico procurando o detalhe com a maior qualidade de imagem possível.

Evite um falso negativo transtorácico a qualquer custo de tempo e atenção.

Estenose Mitral Brasileira

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Ecocardiograma
• Área valvar mitral < 1,5 cm2
• Gradiente diastólico médio átrio esquerdo/ventrículo esquerdo ≥ 10 mmHg
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg com esforço

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Parece fácil lidar com a Estenose Mitral  ao ecocardiograma, mas não é.

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A Fibrilação atrial, por exemplo, bagunça toda a analise.

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Já o componente subvalvar da estenose é missão para poucos ecocardiografistas no Brasil.

A maioria subestima a gravidade quando o achado é subvalvar.

É uma das poucas indicações do uso do M Color em que ele pode resolver o caso.

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Idosos então, são um teste de formação em cardiologia e ecocardiografia.

Pois a estenose é rara em idosos mas o PHT, dá estenose em idosos devido ao relaxamento ruim.

Tipicamente uma área pequena pelo PHT mas com gradientes baixos, não concordantes com  o grau de Estenose superdimensionado do PHT.

Para complicar, idosos tem naturalmente hipertensão pulmonar e levam o ecocardiografista ao erro!

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Insuficiência Mitral e o volume ejetado

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Pathophysiology – Mitral Regurgitation

When blood abnormally flows backward from the left ventricle to the left atrium, the volume of both chambers increases. Because a significant volume of blood is flowing retrograde, forward cardiac output decreases despite the left ventricular ejection fraction appearing normal. Thus, the ejection fraction, which is usually assumed to represent forward ejection of blood, may be normal even in the presence of forward cardiac failure.

(Quando o sangue flui anormalmente do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, o volume de ambas as câmaras aumenta. Como um volume significativo de sangue está fluindo retrógrado, o débito cardíaco direto diminui apesar de a fração de ejeção do ventrículo esquerdo parecer normal. Dessa forma, a fração de ejeção, que geralmente é considerada como representando a ejeção direta de sangue, pode ser normal mesmo na presença de insuficiência cardíaca direta.)

Due to the increased volume, left atrial pressure also increases, which leads to compensatory left atrial enlargement and can influence atrial arrhythmias. The left ventricular volume also increases, and stroke volume is initially maintained by the Frank-Starling principle. However, as mitral regurgitation worsens and the stress on the left ventricle increases, left ventricular hypertrophy develops in order to maintain normal left ventricular pressures. Eventually the left ventricle reaches maximum hypertrophy, left ventricular pressures increase, and systolic heart failure ensues.

(Devido ao aumento do volume, a pressão atrial esquerda também aumenta, o que leva ao aumento atrial esquerdo atrial e pode influenciar as arritmias atriais. O volume do ventrículo esquerdo também aumenta e o volume sistólico é inicialmente mantido pelo princípio de Frank-Starling. No entanto, como a regurgitação mitral piora e o estresse no ventrículo esquerdo aumenta, a hipertrofia ventricular esquerda se desenvolve a fim de manter as pressões ventriculares esquerdas normais. Eventualmente, o ventrículo esquerdo atinge o máximo de hipertrofia, as pressões ventriculares esquerdas aumentam e ocorre insuficiência cardíaca sistólica.)

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It is important to note that a number of hemodynamic and anatomical factors contribute to the severity of mitral regurgitation, and altering these factors is often the goal of therapy. These factors include the afterload, the left ventricular to left atrial pressure gradient and compliance of the left atrium, and the size of the mitral valve orifice during regurgitation.

(É importante notar que vários fatores hemodinâmicos e anatômicos contribuem para a gravidade da regurgitação mitral, e a alteração desses fatores geralmente é o objetivo da terapia. Esses fatores incluem a pós-carga, o gradiente de pressão do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo e a complacência do átrio esquerdo, e o tamanho do orifício da válvula mitral durante a regurgitação.)

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https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/mitral-regurgitation

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Insuficiência Mitral Brasileira

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http://www.scielo.br/pdf/abc/v109n6s2/0066-782X-abc-109-06-s2-0001.pdf

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Quadro 10 – Passo 4: avaliação de complicadores – insuficiência mitral primária importante
Complicadores
Ecocardiograma
• Fração de ejeção ≤ 60%
• Remodelamento progressivo (diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo [DSVE] ≥ 40 mm)
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou ≥ 60 mmHg ao exercício
• Volume do átrio esquerdo ≥ 60 mL/m2
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Secundária:

Ecocardiograma
• Quantificação da regurgitação:
Fração regurgitante ≥ 50%
Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento
ERO ≥ 0,40 cm2

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Nossa diretriz está assim.

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Vai ser um ano de intervenções?

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806640

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Translator:

CONCLUSÕES
Entre os pacientes com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral secundária moderada a grave ou grave, que permaneceram sintomáticos apesar do uso de doses máximas de terapia medicamentosa dirigida por diretrizes, o reparo transcateter de válvula mitral resultou em menor taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca e menor causa de mortalidade em 24 meses de acompanhamento do que a terapia médica sozinha. A taxa de liberdade das complicações relacionadas ao dispositivo excedeu um limite de segurança pré-especificado.

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O estudo COAPT colocou o ecocardiografista na portaria das intervenções endovasculares.

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Os pacientes elegíveis apresentavam cardiomiopatia isquêmica ou não-isquêmica com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 20 a 50%, insuficiência mitral secundária de grau moderado a grave (grau 3+) ou grave (grau 4+) confirmada em centro laboratorial ecocardiográfico

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Usando a horrível graduação de moderado para grave, o estudo usou o ecocardiograma para parear e indicar o procedimento.

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Moderado a grave é coisa de quem não tem certeza do que encontrou.

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Mas o assunto não é esse.

O importante é entender o papel do ecocardiografista no momento.

Quando só havia tratamento clínico, o ecocardiograma não mudava a conduta.

Agora ele muda.

Grandes poderes trazem grandes responsabilidades!

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Veja a discussão no cardiopapers