As pesquisas com poucos indivíduos e moedas lançadas poucas vezes.

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É incrível descobrir que apenas 20 pacientes estudados originaram uma das regras mais usadas em valvopatias!!!

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/38/1/144.full.pdf

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Até a justificativa é confusa:

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Outro dia detectamos o uso do PHT para diagnóstico de Estenose Mitral em paciente de 78 anos!!!

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Usado totalmente fora do contexto do estudo inicial, só pode dar uma doença que não existe.

É preciso muito cuidado ao usar estudos limitados, com pequenas amostras, como os que frequentemente são publicados.

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Abaixo, a descrição em português, feita por Felipe Miranda, das lições de Nassin Taleb:

 

Há uma crença generalizada na capacidade de amostras pequenas refletirem a real distribuição da população.

De maneira um pouco mais formal, acreditamos que a lei dos grandes números pode valer também para os números pequenos. E o problema disso é que somos levados a conclusões equivocadas.
Se você jogar uma moeda pra cima milhões de vezes, é provável que metade das
observações sejam caras. Mas se você o fizer duas ou três vezes apenas, pode ser que todos os resultados sejam coroa.

Amostras pequenas são altamente suscetíveis a padrões meramente aleatórios – ou à falta de padrão, sei lá.
A tendência a acreditar na validade da lei dos pequenos números, como se ela pudesse se apropriar das mesmas características da lei dos grandes números, é, na verdade, um problema mais amplo, associado às dificuldades do cérebro em pensar estatisticamente com precisão.

Regurgitação Mitral: O papel das cordoalhas

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Aula muito boa que interroga a plastia do anel em favorecimento ao papel das cordoalhas.

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Hoje entendemos porque cortar as cordoalhas é ruim.

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Os estudos de Strain com as rotações ventriculares apontam uma relação produtiva com as cordoalhas e anel mitral.

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Veja na figura abaixo como a tensão muscular nos braços revela a intensa força aplicada também nos membros superiores , similar à aplicada aos membros inferiores.

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Parece que o músculo cardíaco “agarra” o anel mitral e o traciona em direção ao ápice, enquanto gera o movimento do sangue em direção a aorta.

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Assim, as cordoalhas têm importante papel na dinâmica das cúspides mas também na dinâmica ventricular.

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Ambulatório de Valvopatias

 

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Em Maio de 2017, por questões organizacionais da disciplina de cardiologia da UNICAMP, assumi a coordenação do ambulatório de valvopatias do HC.

Sendo ecocardiografista, a abordagem de valvopatias é um assunto rotineiro e ligado ao método.

Como clínico, é um desafio atuar em uma área frequentemente cirúrgica.

Indicar cirurgias é uma constante.

Logo um desafio foi colocado no caminho:

– Qual o papel dos implantes endovasculares de válvulas?

Novamente temos a escola determinista que domina a medicina atual com afirmações como:

– Melhor intervir antes de ser sintomático e ter possíveis lesões irreversíveis.

Afirmação que precisa ser comprovada por estudos amplos e isentos.

Estudos clínicos norteiam médicos no mundo todo.

A maioria é patrocinada por interessados na aprovação, como fabricantes e indústria farmacêutica.

Onde temos a isenção científica e o empirismo verdadeiro?

Cabe ao leitor descobrir.

O Roberto da ecocardiografia

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http://www.uchospitals.edu/physicians/roberto-lang.html

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Aortic Valve Replacement for Moderate Aortic Stenosis with Severe Calcification and Left Ventricualr Dysfunction—A Case Report and Review of the Literature

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http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fcvm.2017.00014/full

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Para aproveitar amplamente a visita de Roberto Lang ao Brasil, colocaremos em destaques os artigos que mais impactaram a área.

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Este chamou a atenção por diferentes estimativas da área aórtica.

Diferentes demais!

A pior estimativa e provavelmente com maior erro foi a realizada com o pacientes descompensado!!!

Lição para todos os ecocardiografistas!!!

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Repeat echocardiogram showed again severely reduced EF (<20%) now with qualitatively severe calcific changes of the aortic valve with a mean gradient of 17 mmHg and an aortic valve area of 0.83 cm2.

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Invasive hemodynamic measurements during right and left heart catheterization demonstrated increased biventricular filling pressures (RA 12 mmHg, RV 52/12 mmHg, PA 50/30 with mean of 23 mmHg, and LVEDP 30 mmHg), mildly reduced cardiac output (PA saturation 73%, cardiac index by Fick 2.9 L/min, and cardiac index by thermodilution 2.6 L/min), and moderate aortic stenosis with peak-to-peak pressure gradient of 20 mmHg between left ventricle and ascending aorta, with a calculated aortic valve area of 1.5 cm2 by the Hakki equation

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the visual estimated EF increased from 25 to 43%, and this was associated with a change of mean baseline aortic gradient of 12–19 mmHg, with a calculated aortic valve area by the continuity equation of 1.37 cm2

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Estenose valvar aórtica: Procure a dilatação da aorta ascendente.

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As regras da física e fisiopatológia são rígidas.

O que não faz sentido para as duas, provavelmente está errado.

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Hoje discutimos um caso de laudo de estenose valvar aortica grave com aorta ascendente de 29 mm.

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Equivocado, certamente.

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A estenose valvar aortica critica gera fenômenos físicos marcantes demais para não afetarem a aorta.

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Já abordamos aqui.

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Alias, dilatação pós estenótica é uma constante em nosso corpo.

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Antes de laudar ,  reveja as dimensões da aorta ascendente.

Pense em obstrução da via de saída com aceleração pré valvar como a causa mais provável da confusão.

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