Categoria: Valvulas

Aorta: Gigante é o novo normal

Beto Matos-Souza

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https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/Publications%20and%20recommendations/Recommendations/Echo/Aorta%20Dimension%20Daniel%20ehjci.jew053.full.pdf

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Chega a ser engraçado o uso para latino americanos das medidas de normalidade expressas no estudo acima.

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A altura MÉDIA foi de 1,765 cm!!!

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Por favor, não usem esta tabela na América que não fala inglês.

Não caia na ilusão da superfície corporal como indexador para normalidades anatômicas.

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Inclusion and exclusion criteria for the study

The study group will consist of adults with technically adequate echocardiograms. Healthy adult Caucasian volunteers aged ≥25 years with normal physical cardiac examination (with no systolic nor diastolic murmur), normal ECG, no cardiovascular risk factor associated with a risk score >10%, without a history of any cardiovascular disease or any systemic diseases known to affect the cardiovascular system, no chronic excessive alcohol consumption, not currently on medical therapy with cardio-active drugs, and no structural heart disease on echocardiography will be prospectively recruited. Exclusion criteria will also include trained athletes, pregnancy, or body mass index >30 kg/m2.

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O IMC foi de 24 kg/m² com idade média de 45 anos !!!

 

Indexar por altura: Tomo realiza o desejo do site Echotalk

Beto Matos-Souza

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A ratio of ascending aortic area/height was calculated on tomography

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http://circimaging.ahajournals.org/content/10/6/e006249

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Aqui, outro com área/altura

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http://circ.ahajournals.org/content/134/22/1724

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Tomografia adotou a altura como indexador, ao contrário da inexata superfície corporal.

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Vamos atrás, ecocardiografia?

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A revolução do 3D nas cardiopatias congênitas

Beto Matos-Souza

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http://www.onlinejase.com/article/S0894-7317(16)30431-X/pdf

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Os cardiopediatras já perceberam algo que nós,  os ecocardiografistas de adultos, não entendemos:

  • O 3D é revolucionário!

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Na pediatria, o 3D substitui completamente o cateterismo, RM e Tomo.

Caso usem o contraste de microbolhas ou  mesmo macrobolhas, nada fica sem diagnóstico.

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Reparem no texto o uso das imagens em 3D apenas, na maioria das demonstrações.

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Esqueçam o 2D antes de iniciar um exame 3D!!!

Como viveremos sem os portáteis mais em conta?

Beto Matos-Souza

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A Grande Empresa americana abandonou a plataforma dos Vivid e,i e q.

Agora só oferece os novos Vivid iq, Vivid iq Premium, Vivid iq 4D.

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Os preços não serão os mesmos…

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Quem vai vender um portátil de verdade abaixo de 90 mil no mercado brasileiro?

Já fizemos as contas das necessidades de serviços de ecocardiografia no interior do país.

São os locais apropriados para aparelhos básicos portáteis.

Estimamos em 1000 o número de máquinas e ecocardiografistas necessários a curto prazo.

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Quem vai atender este mercado???

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Erros repetidos na área valvar aórtica

Beto Matos-Souza

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http://circ.ahajournals.org/content/73/3/452

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As imagens eram assim:

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O aparelho parece que era anterior ao abaixo:

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O estudo citado e seguido para usar a continuidade na estimativa da área aórtica está disponível acima.

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Patient population. From January 1984 to 1985, a total of 50 patients, 49 with suspected valvular aortic stenosis and one with discrete subaortic stenosis, were evaluated.

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Sem dúvida foi um avanço na década de 1980.

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Número pequeno de pacientes e comparação a um método impreciso como o cateterismo

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Mesmo assim, são 30 anos de uso e diretrizes.

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Mandar operar um paciente usando unicamente a área estimada parece ser um erro.

Cai no entitulado “intervenção ingênua “.

Não confie em um laudo incoerente. Áreas pequenas são acompanhadas majoritariamente por gradientes, achados e morfologias combinantes.

Refluxo Aórtico: Quando operar?

Beto Matos-Souza

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http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/02/27/CIR.0000000000000029.full.pdf

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A diretriz acima coloca os pacientes assintomáticos em categorias claras de indicação.

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Estudos recentes questionam os volumes de ventrículo usados.

http://www.onlinejacc.org/content/68/20/2144

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As avaliações começam com o ecocardiograma funcional valvar mas depois, apenas as dimensões e fração de ejeção importam.

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Será que estamos chegando tarde, mesmo usando a diretriz?

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A primeira correção é usar sempre o volume indexado. Pois já aprendemos com o átrio esquerdo que a superfície corporal é indispensável.

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A segunda é usar o Simpson sempre, nem pense em Modo M com ventrículos remodelados. Com o cuidado de não cortar as laterais e inventar a borda ! Ventrículos grandes não cabem na largura padrão do transdutor. Abra mão da profundidade e taxa de quadros mas coloque o ventrículo inteiro na imagem.

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A terceira dica é a busca do paralelo perfeito com o fluxo/refluxo na aorta descendente. Apenas o alinhamento impecável mostrará o verdadeiro envelope de Pulsado do refluxo .

Por que as Fibrilações atriais geram refluxo?

Beto Matos-Souza

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8175.2009.00904.x/full

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Estudo com poucos casos mas muito bem realizado.

Com área do anel quase dobrada, o mecanismo predominante é a dilatação do anel.

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Outro estudo avalia os benefícios da redução do anel:

https://academic.oup.com/icvts/article-lookup/doi/10.1093/icvts/ivv119

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CONCLUSIONS

Our results suggest that MV repair leads to reductions in MR, LA size and HF symptoms, and that it may prevent future HF events in patients with atrial functional MR.

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O aumento do anel parece ser componente essencial do refluxo.

Seria uma consequência óbvia da dilatação dos átrios na FA?

Sabemos que o anel mitral faz parte do trígono fibroso e têm relação próxima com os vasos da base e o ventrículo.

Já as paredes atriais são relativamente soltas, permitindo dilatações consideráveis sem afetar as câmaras vizinhas.

Pode uma dilatação atrial forçar a dilatação anular?

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Alguns acreditam que sim

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003497510006351

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Outros acreditam que não:

CONCLUSIONS

Isolated annular dilation does not usually cause moderate or severe MR. Important functional MR also depends on LV dilation and dysfunction, leading to an altered force balance on the leaflets, which impairs coaptation

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http://ac.els-cdn.com/S0735109702018387/1-s2.0-S0735109702018387-main.pdf?_tid=cfc305f4-1637-11e7-9564-00000aacb361&acdnat=1490981642_aaf69ef68f653f682ea22f291196c5ea

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O que os ecocardiografistas acham?

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A regurgitação da fibrilação atrial. FA como doença valvar.

Beto Matos-Souza

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http://www.onlinejacc.org/content/58/14/1474?_ga=1.70854224.1365454424.1470316645

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Results MR patients were older than controls and more often had persistent AF (62% vs. 23%, p < 0.0001). MR patients had larger left atria (volume index: 32 cm3/m2 vs. 26 cm3/m2, p = 0.008) and annular size (3.49 cm vs. 3.23 cm, p = 0.001), but similar left ventricular size and ejection fraction. Annular size, age and persistent AF were independently associated with MR. On follow-up echocardiogram, patients in continuous sinus rhythm had greater reductions in left atrial size and annular dimension, and lower rates of significant MR (24% vs. 82%, p = 0.005) compared with those in whom sinus rhythm was not restored.

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Raramente examinamos um paciente com FA e SEM refluxo mitral.

A combinação é absolutamente predominante e leva frequentemente a superestimação do refluxo mitral, induzida por achado de átrio grande.

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Por isso, alguns autores sugerem que a FA é uma doença valvar na maioria das apresentações, mesmo sem lesão do aparelho mitral.

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Temos dúvidas na gênese da FA relacionada à dilatação do Átrio, já que o caminho maior a percorrer é  insignificante(V= 100 cm/s), dada a velocidade do impulso elétrico.

Parece que o bloqueio da condução por zonas de fibrose é o fator determinante.

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Onde estão as zonas de fibrose mais comuns? No trígono fibroso.

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A FA pode ser, pelo menos em alguns casos, uma doença do aparelho mitral ou sua área de sustentação.

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O que Strain têm a ver com válvulas?

Beto Matos-Souza

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/echo.13236/full

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Aortic Valve Disease and Vascular Mechanics: Two-Dimensional Speckle Tracking Echocardiographic Analysis

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Conclusions

Quantitative measures of aortic mechanics were lower for AS patients, suggesting a more significant derangement of aortic elastic properties. In the context of AVD, vascular mechanics assessment proved useful in gauging clinical prognosis.

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A doença valvar é uma doença do coração. De todos os componentes.

Analisar a Válvula em separado, sempre foi e sempre será um erro.

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