Coronária de perto

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Prognostic value of proximal left coronary artery flow velocity detected by transthoracic Doppler echocardiography

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6016069/

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Conclusions

An increased CFV in the proximal LCA was associated with cardiac death, incremental to the clinical and basic echocardiographic parameters.

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Está na hora de acordarmos para o Doppler de coronárias ao transtorácico?

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Doppler de Coronárias ao Transtorácico

figure5-Schematic-Drawing-of-CFVR-Main-Clinical-Applications

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Coronary Flow Velocity Reserve Assessment With Transthoracic Doppler Echocardiography

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https://www.ecrjournal.com/articles/coronary-flow-velocity-reserve-assessment-transthoracic-doppler-echocardiography

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All three coronary arteries could be visualised with TDE and CFVR could be assessed. The left anterior descending (LAD) coronary artery has been the most commonly interrogated, followed by the posterior descending artery (PDA). Technical feasibility to investigate LAD is high with more than 90 % in experienced hands and reaches nearly 100 % with the use of intravenous contrast agents. The feasibility of CFVR assessment in PDA is lower – in the range between  and 86 %. Left circumflex coronary artery (LCx) is most challenging of the three due to the particular anatomy of the artery and the poor resolution of the lateral wall.

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Vejam que funciona até com água e gelo:

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figure4-Cold-Pressor-Test-derived-Coronary-Flow-Velocity

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Por que poucos ecocardiografistas realizam a analise?

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O exame exige um acerto do aparelho que não acompanha as máquinas ou são inapropriados para o uso.

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Mas é mais fácil do que parece.

Caso prático de Doppler de coronária alterado

Image01

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Exame de repouso em paciente masculino com 57 anos, hipertenso  e com doença renal não dialítica.

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Com a ajuda do Issam, encontramos fluxo anômalo na descendente anterior.

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Image02

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Fluxo de velocidade alta e sem a queda esperada entre diástole e sístole.

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Encaminhamos o paciente para Ecoestresse físico a seguir:

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Ecoestresse físico sugestivo de isquemia induzida ao esforço em porções:

Apical lateral, apical anterior e ápice.

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Com duração de poucos minutos, o Doppler de coronária pode detectar alterações ao repouso que se confirmam ao estresse.

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Diabéticos assintomáticos deveriam realizar Ecoestresse com esforço?

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EET= Ergometria com ECG

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Non-invasive screening for coronary artery disease in asymptomatic diabetic patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

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https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/19/8/838/4857366

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Curiosa análise demonstrou que é importante procurar doença coronária no paciente diabético assintomático.

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Compared with the standard care, non-invasive CAD screening reduced cardiac events by 27% in asymptomatic diabetic patients, largely through reductions in non-fatal MIs, and HF hospitalisations.

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Apesar de usar o termo “imagem”, o estudo comparou ergometria com cintilografia!

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Mas o importante é induzir ao pensamento:

Diabético assintomático deve ser investigado?

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Síndrome Kounis

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527315303910?via%3Dihub

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Caso interessante de associação de quadro grave alérgico com ponte miocárdica e infarto.

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A ponte miocárdica pode também estar envolvida em exames de Ecoestresse positivos mas com coronariografia sem lesões obstrutivas mas com achados de pontes miocárdicas.

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https://journals.lww.com/coronary-artery/fulltext/2009/01000/Characteristics_of_stress_tests_and_symptoms_in.5.aspx

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Takotsubo é raro. Ou deveria ser. Consenso 18

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https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy077/5025411

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International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management

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Echocardiography

Echocardiography is the most used imaging tool to assess changes in LV function such as symmetric regional wall motion abnormalities (RWMAs).4 Different variants can be identified with echocardiography which include:

  1. Apical ballooning, hypo-, a-, or dyskinesia of mid-apical myocardial segments is typical, sometimes associated with hypokinetic mid-segments.2,40 The anterior or entire interventricular septum, inferior or midventricular anterolateral wall may also be involved.41,42 LV twisting on 2D speckle-tracking imaging is reduced or reversed to clockwise apical rotation and the rate of untwisting (a sensitive index of regional diastolic dysfunction) is reduced in the acute phase.43
  2. Midventricular TTS featured by hypo-, a-, or dyskinesia of midventricular segments, most often resembling a cuff.2,40,44,45
  3. Basal forms where only basal segments are involved2,40: This phenotype is rare and appears commonly in patients with subarachnoid haemorrhage,46 epinephrine-induced TTS47 or phaeochromocytoma.48
  4. Focal TTS mostly involving an anterolateral segment has been described.2,40Differentiating this unusual TTS type from ACS or myocarditis requires CMR.49

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O ecocardiograma é fundamental para o diagnóstico de Takotsubo.

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Acreditamos que é fundamental para explicar o fenômeno também.

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Vísceras distendidas doem, isto pode explicar a dor, causada por o balonamento apical.

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O gradiente de via de saída revela uma barreira a ejeção, que altera o débito e gera mais desconforto.

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Casos de Takotsubo provocados por Ecoestresse com Dobutamina mostram que pode ser a hipercontratilidade basal a causa de todos os achados.

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As alterações do ECG são secundárias à distensão apical e ao esforço ejetivo com a barreira dinâmica.

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O cateterismo poderia ser dispensado, trocado por uma Tomo de coronária nos casos suspeitos?

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Coronárias: Sucção diferente

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Differences in cardiac microcirculatory wave patterns between the proximal left mainstem and proximal right coronary artery

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2544490/

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In contrast to the LMS, where coronary flow velocity was predominantly diastolic, in the proximal RCA coronary flow velocity was similar in systole and diastole. This difference was due to a smaller distal-originating suction wave in the RCA, which can be explained by differences in elastance and pressure generated between right and left ventricles.

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Vejam que mesmo conceitos de fluxo que pareciam similares na coronárias, são diferentes em territórios direito e esquerdo.

A coronária direita não têm a sucção intensa que o território esquerdo apresenta.

Tratamos da mesma forma fluxos diferentes.

O Strain também é diferente em territórios nutridos por uma ou outra coronária.

Como a sucção é gerada nas lâminas, o Strain pode apontar diferenças e mudanças do padrão ao repouso.

Passe a reparar no Strain de territórios da coronária direita.

O diagnóstico de coronariopatia ao repouso deve passar por estas diferenças!

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Fluxo coronário e as lâminas do miocárdio vistas ao Speckle Tracking

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Wave Intensity Analysis in the Human Coronary Circulation in Health and Disease

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3968589/

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Em todas as artérias, o fluxo sanguíneo ocorre ao longo de um gradiente de pressão. Nas artérias sistêmicas, esse gradiente de pressão é geralmente gerado na extremidade proximal (aórtica) do vaso, levando o sangue para o leito capilar. A circulação coronariana, no entanto, oferece uma exceção, onde flutuações na pressão não apenas se originam na extremidade proximal do vaso, mas também se originam na extremidade distal (microcirculatória) do vaso [1]. Essas alterações de pressão originárias distais são ativamente geradas pela compressão e descompressão da microvasculatura, que fazem com que a forma de onda da velocidade de fluxo na artéria coronária seja muito diferente daquela de uma artéria sistêmica, como a aorta (Fig. 1).

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Leiam agora:

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A aceleração do fluxo sanguíneo durante este período, em face da queda da pressão, pode, portanto, ser devida apenas a uma onda originária do vaso distal, criando um efeito de sucção que acelera o fluxo sanguíneo para a microcirculação

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A contribuição do camada subendocárdica em seu Strain longirtudinal (70%) ao repouso ainda não foi determinada em seu mecanismo de gerar sucção. Sem sucção o fluxo coronária pode ser diminuído, reduzindo ainda mais a oferta de sangue à uma área já isquêmica. 

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Isquemia nas lâminas, individualmente, pode gerar menor sucção e mais isquemia.

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Aí pode estar a chave do gradiente de Strain entre as lâminas cardíacas e a determinação de coronariopatia ao repouso.

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Onde e quando no Speckle Tracking

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https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/position-papers/2d-speckle-tracking-echocardiography.pdf

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Em 2015 a sociedade européia definiu parâmetros para o speckle tracking de forma bem básica.

E só.

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Quatorze mil textos abordaram o tema desde então.

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De todos, o que mais chama a atenção é o Strain específico para cada camada miocárdica.

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O que usar, ainda é complicado responder .

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A fisiopatologia sugere que haveria um gradiente de Strain entre a camada subendocárdica, mais sujeita à isquemia, e as camadas media e subepicárdica.

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Este artigo é bem interessante:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527316319830?via%3Dihub

Usefulness of layer-specific strain for identifying complex CAD and predicting the severity of coronary lesions in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: Compared with Syntax score

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O diagnóstico de doença coronária significativa ao ecocardiograma de repouso com Strain de camadas miocárdicas caminha para o uso clínico.

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A complicação a ser resolvida é que o encurtamento longitudinal só é importante na camada subendocárdica , enquanto que a camada subepicárdica teria um componente circunferencial mais definido.

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Strain gif

Imagem de aterosclerose ainda borra.

Print

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Colchicine Therapy and Plaque Stabilization in Patients With Acute Coronary Syndrome: A CT Coronary Angiography Study

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X17309191

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Estudo muito interessante sobre o uso da Colchicina como anti-inflamatório na síndrome coronária aguda, antiga ambição de tratamento da inflamação da placa.

Outro aqui : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712054782

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Todos os méritos para o estudo mas as imagens são “pixeladas” demais!!!

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Com essa resolução fica difícil…

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Tomo e RM ainda estão muito distantes da alta definição.

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Como são não invasivos, atraem os pesquisadores.

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Observe a imagem acima.

Esses contornos são muito difíceis de fazer!

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Como a ecocardiografia pode ajudar no diagnóstico de inflamação:

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616345/

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616345/