Takotsubo é raro. Ou deveria ser. Consenso 18

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https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy077/5025411

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International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management

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Echocardiography

Echocardiography is the most used imaging tool to assess changes in LV function such as symmetric regional wall motion abnormalities (RWMAs).4 Different variants can be identified with echocardiography which include:

  1. Apical ballooning, hypo-, a-, or dyskinesia of mid-apical myocardial segments is typical, sometimes associated with hypokinetic mid-segments.2,40 The anterior or entire interventricular septum, inferior or midventricular anterolateral wall may also be involved.41,42 LV twisting on 2D speckle-tracking imaging is reduced or reversed to clockwise apical rotation and the rate of untwisting (a sensitive index of regional diastolic dysfunction) is reduced in the acute phase.43
  2. Midventricular TTS featured by hypo-, a-, or dyskinesia of midventricular segments, most often resembling a cuff.2,40,44,45
  3. Basal forms where only basal segments are involved2,40: This phenotype is rare and appears commonly in patients with subarachnoid haemorrhage,46 epinephrine-induced TTS47 or phaeochromocytoma.48
  4. Focal TTS mostly involving an anterolateral segment has been described.2,40Differentiating this unusual TTS type from ACS or myocarditis requires CMR.49

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O ecocardiograma é fundamental para o diagnóstico de Takotsubo.

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Acreditamos que é fundamental para explicar o fenômeno também.

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Vísceras distendidas doem, isto pode explicar a dor, causada por o balonamento apical.

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O gradiente de via de saída revela uma barreira a ejeção, que altera o débito e gera mais desconforto.

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Casos de Takotsubo provocados por Ecoestresse com Dobutamina mostram que pode ser a hipercontratilidade basal a causa de todos os achados.

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As alterações do ECG são secundárias à distensão apical e ao esforço ejetivo com a barreira dinâmica.

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O cateterismo poderia ser dispensado, trocado por uma Tomo de coronária nos casos suspeitos?

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Coronárias: Sucção diferente

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Differences in cardiac microcirculatory wave patterns between the proximal left mainstem and proximal right coronary artery

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2544490/

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In contrast to the LMS, where coronary flow velocity was predominantly diastolic, in the proximal RCA coronary flow velocity was similar in systole and diastole. This difference was due to a smaller distal-originating suction wave in the RCA, which can be explained by differences in elastance and pressure generated between right and left ventricles.

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Vejam que mesmo conceitos de fluxo que pareciam similares na coronárias, são diferentes em territórios direito e esquerdo.

A coronária direita não têm a sucção intensa que o território esquerdo apresenta.

Tratamos da mesma forma fluxos diferentes.

O Strain também é diferente em territórios nutridos por uma ou outra coronária.

Como a sucção é gerada nas lâminas, o Strain pode apontar diferenças e mudanças do padrão ao repouso.

Passe a reparar no Strain de territórios da coronária direita.

O diagnóstico de coronariopatia ao repouso deve passar por estas diferenças!

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Fluxo coronário e as lâminas do miocárdio vistas ao Speckle Tracking

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Wave Intensity Analysis in the Human Coronary Circulation in Health and Disease

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3968589/

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Em todas as artérias, o fluxo sanguíneo ocorre ao longo de um gradiente de pressão. Nas artérias sistêmicas, esse gradiente de pressão é geralmente gerado na extremidade proximal (aórtica) do vaso, levando o sangue para o leito capilar. A circulação coronariana, no entanto, oferece uma exceção, onde flutuações na pressão não apenas se originam na extremidade proximal do vaso, mas também se originam na extremidade distal (microcirculatória) do vaso [1]. Essas alterações de pressão originárias distais são ativamente geradas pela compressão e descompressão da microvasculatura, que fazem com que a forma de onda da velocidade de fluxo na artéria coronária seja muito diferente daquela de uma artéria sistêmica, como a aorta (Fig. 1).

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Leiam agora:

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A aceleração do fluxo sanguíneo durante este período, em face da queda da pressão, pode, portanto, ser devida apenas a uma onda originária do vaso distal, criando um efeito de sucção que acelera o fluxo sanguíneo para a microcirculação

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A contribuição do camada subendocárdica em seu Strain longirtudinal (70%) ao repouso ainda não foi determinada em seu mecanismo de gerar sucção. Sem sucção o fluxo coronária pode ser diminuído, reduzindo ainda mais a oferta de sangue à uma área já isquêmica. 

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Isquemia nas lâminas, individualmente, pode gerar menor sucção e mais isquemia.

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Aí pode estar a chave do gradiente de Strain entre as lâminas cardíacas e a determinação de coronariopatia ao repouso.

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Onde e quando no Speckle Tracking

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https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/position-papers/2d-speckle-tracking-echocardiography.pdf

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Em 2015 a sociedade européia definiu parâmetros para o speckle tracking de forma bem básica.

E só.

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Quatorze mil textos abordaram o tema desde então.

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De todos, o que mais chama a atenção é o Strain específico para cada camada miocárdica.

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O que usar, ainda é complicado responder .

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A fisiopatologia sugere que haveria um gradiente de Strain entre a camada subendocárdica, mais sujeita à isquemia, e as camadas media e subepicárdica.

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Este artigo é bem interessante:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527316319830?via%3Dihub

Usefulness of layer-specific strain for identifying complex CAD and predicting the severity of coronary lesions in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: Compared with Syntax score

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1-s2-0-s0167527316319830-gr1

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O diagnóstico de doença coronária significativa ao ecocardiograma de repouso com Strain de camadas miocárdicas caminha para o uso clínico.

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A complicação a ser resolvida é que o encurtamento longitudinal só é importante na camada subendocárdica , enquanto que a camada subepicárdica teria um componente circunferencial mais definido.

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Strain gif

Imagem de aterosclerose ainda borra.

Print

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Colchicine Therapy and Plaque Stabilization in Patients With Acute Coronary Syndrome: A CT Coronary Angiography Study

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X17309191

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Estudo muito interessante sobre o uso da Colchicina como anti-inflamatório na síndrome coronária aguda, antiga ambição de tratamento da inflamação da placa.

Outro aqui : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712054782

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Todos os méritos para o estudo mas as imagens são “pixeladas” demais!!!

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Com essa resolução fica difícil…

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Tomo e RM ainda estão muito distantes da alta definição.

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Como são não invasivos, atraem os pesquisadores.

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Observe a imagem acima.

Esses contornos são muito difíceis de fazer!

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Como a ecocardiografia pode ajudar no diagnóstico de inflamação:

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616345/

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616345/

 

2018. O ano em que seremos felizes

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O blog se despede de 2017 com muito otimismo.

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Teremos a partir de Janeiro a honra de dividir o presidente com o Ecosiac.

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Um ecocardiografista raiz, presidindo o país e a América Latina.

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Alguém que domina a ecocardiografia 3D e escreve livros sobre novas tecnologias como o Strain.

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Um presidente que publica em ecocardiografia, em suas diversas modalidades.

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Ele terá dois anos para gerenciar o que nós chamamos de:

A melhor opção profissional da minha vida.

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2018

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O ano de ter orgulho de dizer que é ecocardiografista!

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Aterosclerose de antigamente parece muito com a de hoje.

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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211816014025320

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É curioso como conceitos novos colocam em dúvida os conceitos mais antigos apenas para provar que a doença aterosclerótica é uma doença inflamatória.

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Frequento discussões semanais que colocam a placa coronária como o alvo do tratamento clínico e intervencionista.

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Desde 1990, Ross provou que a doença inflamatória é mais importante que o achado de placa.

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Então agora querem encontrar a placa inflamada, juntando um conceito velho com um novo.

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E lá vamos nós de novo, virar o paciente de cabeça para baixo para encontrar as placas inflamadas.

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E torcendo as estatísticas até escorrer uma indicação de intervenção.

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Aterosclerose não é doença recente nem relacionada só à vida moderna.

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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X11000660?via%3Dihub

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Atherosclerosis in Ancient Egyptian Mummies: The Horus Study

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The 20 mummies with definite or probable atherosclerosis were older at time of death (mean age 45.1 ± 9.2 years) than the mummies with CV tissue but no atherosclerosis (mean age 34.5 ± 11.8 years, p < 0.002).

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Vejam que as múmias com Aterosclerose diagnostica não eram idosas, abaixo de 60 anos.

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Conclusions

Atherosclerosis is commonplace in mummified ancient Egyptians.

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Apesar da vontade dos métodos de imagem de escanear cada habitante do planeta para Aterosclerose, vemos que o problema é mais antigo e não relacionado exclusivamente aos tempos modernos.

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Como a Aterosclerose é predominante, mesmo em pessoas de 45 anos, procurar placas é um exercício egoísta do método, apenas, sem fundamento no benefício do pacientes assintomático.

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