PISA perfeito não existe na rotina.

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Reproducibility of Proximal Isovelocity Surface Area, Vena Contracta, and Regurgitant Jet Area for Assessment of Mitral Regurgitation Severity

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X09008602

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Figura 4. Distribuição do Acordo Global Interobservador Cru para Avaliação da Gravidade de MR

Acordo substancial (concordância bruta ≥80%), justo (concordância bruta de 60% a 79%) e pobre (concordância bruta <60%) são mostrados para 3 parâmetros do estudo para 18 observadores. Dos 16 pacientes, uma concordância substancial foi alcançada em 44% dos casos para área de jato de regurgitação mitral (RM), 44% dos pacientes para o método de vena contracta e apenas 38% para área de orifício regurgitante (EROA) com base na área de superfície da isovelocidade proximal raio.

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Figura 5. Distribuição do Acordo Interobservador Substancial entre os Ecocardiografistas que Praticam em um Único Centro e Múltiplos Centros

Dezoito cardiologistas praticantes em 11 instituições diferentes nos EUA, Japão e Israel avaliaram a gravidade da regurgitação mitral (RM) usando 3 métodos em 16 pacientes. Além disso, comparou-se a concordância interobservador para avaliação da gravidade da RM entre os 6 ecocardiografistas praticantes de uma mesma instituição e concordou com os ecocardiografistas de múltiplas instituições. Houve uma taxa similar, sub-óptima, de substancial concordância interobservador (concordância crua ≥80%) para todos os 3 parâmetros do Doppler de fluxo a cores entre intérpretes de intérpretes de centro único e multicêntricos.

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Nossa campanha anti PISA tem o apoio de pesquisadores sérios e dedicados:

SimonBinerMD⁎†AsimRafiqueMD†FarhadRafiiMD‡KirstenTolstrupMD†OmidNooraniMS§TakahiroShiotaMD†SwaminathaGurudevanMD†Robert J.SiegelMD†

⁎
Division of Cardiology, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel
†
Division of Cardiology, Cedars-Sinai Medical Center, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California
‡
Department of Internal Medicine, Kaiser Permanente, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California
§
Department of Biomathematics, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California

   		   	

Só repetimos o que o Feigenbaum escreve.

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Because the formula for the cross-sectional area involves the square of the radius, any error in measuring the left ventricular outflow tract may create a substantial error in flow calculation. A 2-mm error in measuring a 2.0-cm diameter outflow tract will result in an approximate 20% error in the flow volume calculation.

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Usar esta medida imprecisa para definir a estenose valvar aórtica é muito arriscado.

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Podemos confiar no ecocardiograma na fibrilação atrial?

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Is echocardiography valid and reproducible in patients with atrial fibrillation? A systematic review

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https://academic.oup.com/europace/article/19/9/1427/3109214

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  • The new 2016 ESC Guidelines on AF recommend echocardiography in all AF patients to guide management (I C).
  • In this systematic review, data on the validity and reproducibility of systolic indices in AF patients were extremely limited; the best measure of systolic function and acquisition method in AF are priorities for future research.
  • Diastolic parameters in AF have been validated against invasive filling pressure with adequate reproducibility. Elevated E/e’ (>15) is also associated with functional capacity, quality of life, and impaired prognosis.
  • Measurement of systolic and diastolic function in AF is optimized when the two preceding cardiac cycles have similar RR-intervals and the heart rate is controlled (<100 beats/min).

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Fibrilação atrial crônica derruba qualquer ecocardiografista.

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Erros comuns:

Subestimar a fração de ejeção

Superestimar o refluxo mitral

Confundir o grau de disfunção diastólica

Superestimar a pressão pulmonar

Detectar alterações segmentares irreais

Superestimar a estenose mitral

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Só mesmo os conselhos do texto acima podem ajudar.

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Paciência ajuda, repetir as medidas por 5 vezes em 5 imagens diferentes.

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Avaliar envelopes de Doppler curtos e longos.

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Descontar as alterações superestimadas de estenose  em casos de alta resposta ventricular

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Ecoestresse em válvulas: Foco na missão

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Acreditem, após milhares de exames na bicicleta, podemos afirmar que apenas as setas vermelhas acima apontam medidas confiáveis e importantes ao ecoestresse em valvulopatas.

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PISA não dá certo nem em indivíduos parados, quanto mais em movimento.

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Área valvar por continuidade em alguém pedalando é melhor nem tentar ou sua foto pode cair na nossa coleção de casos escabrosos de Área valvar ou PISA…

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Os erros nas estimativas de áreas aórticas

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Vejam como pequenos desvios na medida da VSVE podem levar a estimativas muito diversas da área aórtica.

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Seria o caso de passar a medida para a RM?

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http://www.scielo.br/pdf/abc/2012nahead/aop01712.pdf

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Será que o problema não é o padrão ouro usado nos estudos, a fórmula de Gorlin?

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http://www.ahjonline.com/article/0002-8703(51)90002-6/pdf

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Vejam que estimam indiretamente o fluxo:

(débito cardíaco/período sistólico em segundos por minuto)

usam uma constante empírica C

e pressão sistólica na artéria braquial.

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São estudos da década de 50!

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Vejam que o guideline usa e abusa do cálculo arriscado da área valvar aórtica:

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Mas cita estudo que impõe ressalva abaixo:

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Limitations of continuity-equation valve area

The clinical measurement variability for continuity-equation valve area depends on the variability in each of the three measurements, including both the variability in acquiring the data and variability in measuring the recorded data. AS jet and LVOT velocity measurements have a very low intra- and interobserver variability (∼3–4%) both for data recording and measurement in an experienced laboratory.

However, the measurement variability for LVOT diameter ranges from 5% to 8%. (Variação pode levar uma área de 1,1 cm2 a ser calculada como 0,9 cm2)

When LVOT diameter is squared for calculation of CSA, it becomes the greatest potential source of error in the continuity equation. When transthoracic images are not adequate for the measurement of LVOT diameter, TEE measurement is recommended if this information is needed for clinical decision-making.

Accuracy of SV measurements in the outflow tract also assumes laminar flow with a spatially flat profile of flow (e.g. velocity is the same in the centre and at the edge of the flow stream). When subaortic flow velocities are abnormal, for example, with dynamic subaortic obstruction or a subaortic membrane, SV calculations at this site are not accurate. With combined stenosis and regurgitation, high subaortic flow rates may result in a skewed flow profile across the outflow tract that may limit the accuracy. When LVOT velocity must be measured with some distance to annulus due to flow convergence, the velocity profile may no longer be flat but rather skewed with highest velocities present at the septum. Placement of the sample volume in the middle of the LVOT cross-section may nevertheless give a measurement reasonably close to the average. Placement closer to the septum or the mitral anterior leaflet may, however, yield higher or lower measurements, respectively.

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Fica pior quando vamos para os estudos que validaram a equação de continuidade na áorta:

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file:///C:/Users/me00934/Downloads/452.full%20(1).pdf

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Resumindo, não existe razão para confiarmos na equação de continuidade sem o apoio de outros achados de gravidade.

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No mínimo, deveríamos realizar 3 análises separadas em 3 fluxos e 3 imagens diferentes da VSVE e utilizar a média dos achados.

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Sem esquecer da aceleração pré valvar comum na estenose valvar do idosos e usar, sempre, a fórmula de Bernoulli completa (4(Vao²-Vvsve²) .

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