ECO 3D : A viabilidade

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O HC da UNICAMP está tentando montar um projeto inovador de treinamento dos médicos do SUS em ecocardiografia 3D.

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A meta é ensinar o método como fase conclusiva da avaliação dinâmica cardíaca.

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Na literatura médica, praticamente TODOS os diagnósticos morfológicos e funcionais têm no 3D o método ouro.

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Então, caso os médicos do SUS dominassem a metodologia e o aparelho estivesse acessível, o diagnóstico sairia com custo baixo e rapidez.

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Custo baixo?

Sim, comparado aos métodos atuais como tomografia, RM e Cateterismo.

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Uma prefeitura que gastasse 300 mil reais, sem contratos de manutenção caríssimos, sem seringas, contrastes e bombas de injeção aviltantes, teria um método diagnóstico definitivo em cardiologia.

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As maiores dificuldades são:

As empresas que vendem o 3D também vendem as máquinas de tomo e RM. Ganham nas vendas e ganham nos financiamentos.

Os ecocardiografistas não têm onde aprender 3D como método principal.

Os prefeitos e secretários não sabem ou não se interessam.

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Refluxo Aórtico: Quando operar?

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http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/02/27/CIR.0000000000000029.full.pdf

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A diretriz acima coloca os pacientes assintomáticos em categorias claras de indicação.

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Estudos recentes questionam os volumes de ventrículo usados.

http://www.onlinejacc.org/content/68/20/2144

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As avaliações começam com o ecocardiograma funcional valvar mas depois, apenas as dimensões e fração de ejeção importam.

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Será que estamos chegando tarde, mesmo usando a diretriz?

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A primeira correção é usar sempre o volume indexado. Pois já aprendemos com o átrio esquerdo que a superfície corporal é indispensável.

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A segunda é usar o Simpson sempre, nem pense em Modo M com ventrículos remodelados. Com o cuidado de não cortar as laterais e inventar a borda ! Ventrículos grandes não cabem na largura padrão do transdutor. Abra mão da profundidade e taxa de quadros mas coloque o ventrículo inteiro na imagem.

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A terceira dica é a busca do paralelo perfeito com o fluxo/refluxo na aorta descendente. Apenas o alinhamento impecável mostrará o verdadeiro envelope de Pulsado do refluxo .

Por que as Fibrilações atriais geram refluxo?

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8175.2009.00904.x/full

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Estudo com poucos casos mas muito bem realizado.

Com área do anel quase dobrada, o mecanismo predominante é a dilatação do anel.

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Outro estudo avalia os benefícios da redução do anel:

https://academic.oup.com/icvts/article-lookup/doi/10.1093/icvts/ivv119

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CONCLUSIONS

Our results suggest that MV repair leads to reductions in MR, LA size and HF symptoms, and that it may prevent future HF events in patients with atrial functional MR.

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O aumento do anel parece ser componente essencial do refluxo.

Seria uma consequência óbvia da dilatação dos átrios na FA?

Sabemos que o anel mitral faz parte do trígono fibroso e têm relação próxima com os vasos da base e o ventrículo.

Já as paredes atriais são relativamente soltas, permitindo dilatações consideráveis sem afetar as câmaras vizinhas.

Pode uma dilatação atrial forçar a dilatação anular?

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Alguns acreditam que sim

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003497510006351

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Outros acreditam que não:

CONCLUSIONS

Isolated annular dilation does not usually cause moderate or severe MR. Important functional MR also depends on LV dilation and dysfunction, leading to an altered force balance on the leaflets, which impairs coaptation

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http://ac.els-cdn.com/S0735109702018387/1-s2.0-S0735109702018387-main.pdf?_tid=cfc305f4-1637-11e7-9564-00000aacb361&acdnat=1490981642_aaf69ef68f653f682ea22f291196c5ea

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O que os ecocardiografistas acham?

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PISA têm mais defeitos que virtudes ao 2D

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A three-dimensional insight into the complexity of flow convergence in mitral regurgitation: adjunctive benefit of anatomic regurgitant orifice area

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http://ajpheart.physiology.org/content/301/3/H1015.long

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Voltamos ao PISA 2D por conta de uma “atualização” nas diretrizes de válvulas.

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Caso você queira medir a área de metade de uma laranja, melhor aceitar o 3D como a regra.

O corte 2D leva a análises seguidamente díspares.

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Vejam no artigo que só o 3D pode fazer o cálculo aproximado da regurgitação.

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Melhor ainda, vejam a variação interobservador e intraobservados do método 2D!

Fazia tempo que não víamos um desvio padrão gigantesco como este!

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A atualização de 2017 usa estudos antigos e favoráveis ao 2D PISA.

Um erro já na largada.

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RM para volume do Átrio Esquerdo. E as escolas de 3D Echo continuam falando da Mitral…

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Em 2011 o grupo de RM enxergou nos volumes um motivo para realizar RM de rotina.

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Enquanto isso, debatemos o 2D:

AQUI O ARTIGO

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Como era previsível, a RM chegou ao volume atrial na população em geral:

http://circimaging.ahajournals.org/content/10/2/e005047

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Entendem onde eles querem chegar???

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Só o ecocardiograma transtorácico 3D pode competir com a RM!

Mas as escolas de eco 3D continuam ensinando Mitral e Via de saída.

Pior, ensinando 3D como acessório do 2D.

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Não dá nem para botar a culpa no DIC pois até a ASE entrou nesta.

Sem falar na ESCARDIO, que nem tem mais revista de ecocardiografia.

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Onde queremos chegar com o 3D?

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Onde queremos chegar com o 3D na ecocardiografia?

Pois após 20 anos no US geral, o 3D ainda é usado só para o exame acima, na maioria absoluta dos casos.

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Vejamos onde eles erraram:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.7863/jum.2007.26.10.1279/full

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Em três de quatro imagens , eles usam o 2D.

Como nós no Eco 3D, usamos a muleta do 2D e o 3D fica apenas como um acessório, uma curiosidade.

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Outro artigo chega a seguinte afirmação:

Conclusions. Follicle counts using 3D volumes were similar to 2D counts, and 3D follicle counts done by an inexperienced operator were similar to counts done by an experienced sonographer.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.7863/jum.2009.28.10.1281/full

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De novo, imagem com três 2D para um 3D:

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Como somos humanos, nossa história se repete.

Abandonar uma tecnologia que dominamos não é fácil.

Já queimamos máquinas de tecelagem, recusamos abandonar os cavalos e por aí vai…

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Mas somos médicos, calçados em evidências científicas, procurando o melhor para o paciente.

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Vamos imitar os ultrassonografistas e usar o 3D sem valorizá-lo adequadamente?

Nossos rostinhos de nenê serão a eterna representação 3D da Mitral e da via de saída do ventrículo esquerdo?

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Século 21 e o 3D

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https://www.einstein.br/ensino/atualizacao/ecocardiografia_tridimensional_no_seculo_21

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Os leitores do blog sabem do apoio ao 3D que exercemos.

O 3D é a maneira mais fácil de tornar a ecocardiografia um método de ponta, novamente.

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A dificuldade maior não é o custo do aparelho, já que o concorrente custa mais de 3 milhões.

A maior barreira é a própria abordagem de ensino, colocando o 3D com acessório ao 2D.

Vendido como acessório, fica caro demais.

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Quando os professores usarem o 3D puro, forçando o aluno 2D a virar 3D ou não entender a imagem, aí seremos vitoriosos.

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Espero que o alto nível dos professores envolvidos entenda essa abordagem radical proposta no blog há 5 anos e nunca executada por dezenas de cursos em todo o mundo.

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Mesmo o maior mestre do 3D, Professor Badano, não faz essa abordagem modernista.

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Vejam o exemplo do 3D de US geral, que ficou restrito ao “rostinho do feto” justamente porque ultrassonografistas não conseguiram escapar do 2D para usar apenas o 3D.

Alguém em sã consciência afirma que enxergar em 3D não é uma vantagem?

Não é assim na natureza, testada ferozmente por milênios????

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Nunca houve uma escola de US focada em 3D full time, assim como não existe na ecocardiografia.

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Enquanto isso, a concorrência imprime fotos enormes em 3D que fazem os médicos solicitantes sorrirem de um canto a outro antes de consultarem o laudo baseado em 2D!!!

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Caro leitor , meu igual , meu irmão,

embarque de verdade no século 21.

 

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